丰台区妇科内镜诊疗技术临床应用能力申请审核表 - 附件2.docVIP

丰台区妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核申请表 一、医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 联系人 联系电话 医院等级 编制床位 张 申报项目 腹腔镜□ 宫腔镜□ 四级妇科内镜手术□ 相关的技术规范和管理制度 建立 □ 未建立 □ 二、相关专业科室设置情况 妇科 已开展工作时间 年 开放床位 张 年手术数（除计划生育术） 前一年 前二年 近五年累计完成妇科内镜手术数 例 相应技术开展 情况 内镜工作 室 内镜检查室 有□ 无 □ 手术室 有□ 无□ 门诊手术室 有□ 无□ 经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械 □ 应急救治设备 □ 内镜消毒灭菌设施 □ 医院感染管理系统 □ 具备处理并发症的技术能力 是□ 否□ 风险防范应急预案 有□ 无□ 医学影像和临床检验学科能够进行常规检查 是 □ 否 □ 拟开展四级妇科内镜手术 近五年开展四级妇科内镜手术累计 例 满足危重病人救治要求的重症监护室 有□ 无□ 开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构 肿瘤诊疗科目 有□ 无□ 放射治疗诊疗科目 有□ 无□ 三、人员基本要求 腹腔镜技术负 责人基本情况 姓 名 年 龄 职 称 相应技术工作年限和经历 执业地点 宫腔镜技术负 责人基本情况 姓 名 年 龄 职称 相应技术工作年限和经历 执业地点 具备该项技术临床应用能力的本院在职医师情况 妇科内镜诊疗手术医师资质要求： 取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业； 有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格； 经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 总人数 名 4、拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 名 其他相关 技术人员 经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格人数 名 其 他 近3年内是否发生与妇科内镜诊疗技术有关的医疗事故 是□ 否□ 四、申请和审核 申请医疗机构签章 上级主管部门审核意见 医疗机构法人签章： 单位公章： 日期： 负责人签章： 单位公章： 日期： 妇科内镜从业人员一览表 医疗机构： 姓 名 职 称 学 历 专业工作年限 申报技术项目 腹腔镜 宫腔镜 四级妇科 内镜手术 医疗机构法人签章： 单位盖章： 年 月 日