武汉地区 医院各医疗保险 险种计算说明.doc

各险种计算结果的说明 基本医疗保险公式： 一、普通门诊收费返回数据 　　１、公式 　　总费用＝自费费用+列入医保费用+社区三免 　　列入医保费用＝个人帐户支付+个人现金支付 　　应收金额＝个人现金支付+自费费用 　　找零＝实收金额-应收金额 　　２、名词解释 　　总费用：本次实际发生的医疗费用 　　自费费用：不在医保三大目录或不符合目录限制条件的项目费用 　　社区三免：对应目录中结算属类为五免的项目 　　列入医保费用：在医保三大目录中且符合目录限制条件的项目费用 　　个人现金支付：个人帐户金额不足时个人用以支付列入医保的费用 费用总额 = 列入医保费用 + 纯自费项目金额 +社区三免 YLFYZE = JBYLFDFY + CZFJE + WMFYZF 个人付款 = 现金支付 (XJZF) 现金支付 = 纯自费项目金额 +( 列入医保费用 -个人帐户支付) XJZF = CZFJE + (JBYLFDFY – YBZHZF) 二、门诊重症收费返回数据 　　１、公式 本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+超限额费用 YLFYZE = JBYLFDFY + BCFYZE + CZFJE + CFDXJE 基本医疗费用＝个人自付+统筹支付 JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF 个人自付＝个人先自付+比例自付+置换自付 GRZF = ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF 统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２ JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF 基本公补＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例 JBGWYTCZF = GRZF(ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF)X相应比例 大额费用＝大额赔付+大额个人自付 BCFYZE = SBPF + BCGRFD 大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付 BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF 大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２ SBPF = BCBLPF + BCCLPF 大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例 BCGWYBZ = BCGRFD (BCELZF + BCBLZF + BCCLZF)X 相应比例 应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-基本公补-大额公补）+超限额费用 YSFY = CZFJE + (GRZF + BCGRFD – GRZHZF – JBGWYTCZF – BCGWYBZ) + (CFDXJE) 三、住院收费返回数据 　　１、公式 本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+五免费用+医院负担+超限额费用 YLFYZE＝JBYLFDFY + BCFYZE + (JBYLZFFY + BCCZFJE)+ WMFYZF+ YYFDJE+ CFDXJE 基本医疗费用＝个人自付+统筹支付 JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF 个人自付＝起付线+个人先自付+比例自付+置换自付 GRZF = QFJE + ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF 统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２ JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF 公补１＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例 GWYBZ1 =( ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF)X相应比例 公补２＝起付线*相应比例 GWYBZ2 = QFJE X 50% 大额费用＝大额赔付+大额个人自付 BCFYZE = SBPF + BCGRFD 大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付 BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF 大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２ SBPF = BCBLPF + BCCLPF 大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例 BCGWYBZ = （BCELZF + BCBLZF + BCCLZF）X相应比例 应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-公补１-公补２-大额公补）+超限额费用 BCFYGRZF = （JBYLZFFY + BCCZFJE） + （GRZF + BCGRFD – GRZHZF - GWYBZ1 - GWYBZ2 – BCGWYBZ） + CFDXJE 生育公式： 1、门诊、住院 生育本次医疗费用： 本次实际发生的医疗费用。 生育基金支付： 医疗中生育基金应支付的总费用 生育基金比例支付： 含在生育基金支付额内，是按生育政策、生育基金在某些条件下按