病例分享难治性药物性肝损伤.ppt

院外患者检查肝功能基本正常 河南科技大学第一附属医院 申购PET/CT汇报材料 病例分享—— “难治性药物性 肝损伤” 治疗及随访 治疗体会 主 要 内 容 基本资料：患者孔XX，女性，21岁； 主诉：“恶心、干呕伴尿黄半月，皮肤巩膜黄染1周，皮肤瘙痒2天”于2016-10-04入住我院消化内科； 现病史：半月前，患者因“月经不调”口服中草药后出现恶心、干呕，伴尿黄、口干，当地诊所予口服药物治疗（具体不详），症状缓解。1周前，患者发现皮肤巩膜黄染，伴有乏力、纳差，至当地县医院就诊， 腹部彩超示：肝实质回声增粗、增强，胆囊壁毛糙； 肝功能示：ALT 3600U/L,AST 2800U/L,TBIL 139.4μmol/L,DBIL94.7μmol/L,γ-GT61U/L,ALP145U/L。 2天前上述症状持续不缓解，伴皮肤瘙痒，遂至我院就诊，门诊以“肝功能异常查因”收入我科，发病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便发黄，体重稍下降。 既往史：平素体健。 个人史及家族史：无特殊。 体格检查： 生命体征：T36.4℃ P80次/分 R17次/分 BP109/68mmHg 查体：神志清，精神尚可，全身皮肤及巩膜轻度黄染，上肢及颈部可见纹身，无肝掌及蜘蛛痣，腹壁未见曲张静脉，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，脐周轻压痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢未见明显水肿。 初步诊断： 肝功能异常查因 诊断思路： 患者肝损伤明显，明确肝损伤原因至关重要！ 肝功能 异常 病毒性？ 自身免疫性？ 溶血性？ 药物性？ 胆汁淤积性？ 代谢性？ 病毒性（嗜肝与非嗜肝）？ 甲肝、乙肝、丙肝及戊肝检查均阴性； EB病毒抗体阴性； 巨细胞病毒抗体阴性； 单纯疱疹病毒阴性。 酒精性？脂肪性？遗传代谢性？ 患者无饮酒史； BMI在正常范围，甲功正常； 尿酮正常，铜蓝蛋白正常，未见K-F环； 染色体检查（Gilbert综合征排除），无家族遗传性疾病。 溶血性？ 以直接胆红素升高为主； 血常规：Hb正常； 尿常规：正常； 胃镜：慢性浅表性胃炎； 自身免疫性？ 红细胞沉降率：正常； 自身免疫肝病全套：均阴； 抗核抗体谱：均阴; 免疫球蛋白： IgM 稍高（2.56g/l)。 胆汁淤积性？ 腹部磁共振平扫+增强及MRCP示： 未见明显胆道梗阻； 肝小囊肿。 药物性（可疑？？？） 患者入院前有中草药应用史。 患者肝损伤病因一直未确诊，建议行经皮肝穿刺组织活检，反复与患者沟通后，患者要求暂不行肝穿活检。 最终诊断： 肝损伤：药物性?； 肝囊肿。 治疗（肝细胞型） 入院后给予异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽保肝降酶，维生素K1改善血凝，思美泰退黄及对症治疗，同时口服水飞蓟宾，效果欠佳，黄疸消退慢，与本人及家属沟通后加用甲强龙（40mg/日）治疗，症状逐渐改善，院外规律口服水飞蓟宾及泼尼松片（按规范逐渐减量），定期随诊。 时间 ALT (U/L) AST (U/L) TBIL (μmol/L) DBIL (μmol/L) ALB (g/L) GGT (U/L) ALP (U/L) PTA (%) 2016.10.05 1511 1123 203.7 164 36.0 55 184 55.6 2016.10.08 （甲强龙应用） 973 586 298.9 252 34.4 52 143 61.3 2016.10.11 397 146 158.4 129 35.3 253 142 84.9 2016.10.15 98 85 97.3 78 31.7 316 126 103.2 2016.10.20 51 66 64.6 52 36.6 402 141 110.4 2016.10.25 41 37 45.4 33 36.0 272 110 110.4 治疗后肝功能各指标的变化 随访（1） 患者院外多次复查肝功能大致正常。 2017.04.11患者以“纳差、恶心1周，发现转氨酶异常10小时余”再次入住我科，入院前有感冒胶囊应用史。 入院后复查甲肝、乙肝、丙肝及戊肝均阴，自免肝全套均阴；复查铜蓝蛋白正常，腹部彩超未见明显异常。 再次向患者建议完善肝穿刺活检，经充分沟通后，患者同意行肝穿刺活检明确诊断。 肝穿刺结果（光镜） 肝穿刺组织:可见11个汇管区，肝小叶结构保存。轻度界面炎，可见小胆管损伤，轻度细胆管反应。肝细胞轻度水肿，偶见融合性坏死，坏死区淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。少数中央静脉内皮肿胀，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。 免疫组化:CK19胆管上皮+，轻度细胆管反应。特殊染色:masson示少数汇管区纤维组织增生；网染示肝板