第八章 医疗保障制度.pptVIP

Chapter 8医疗保障制度 2010年09月 翁文辉生前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前74岁的翁文辉被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭，06年6月1日，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。之后的两个多月时间，他的家人在这里先后花去139.7万多元的医药费。 翁文辉的妻子富秀梅保留着两个月来给老伴交费的每一张收据。67天住院时间，他们共向医院缴纳了139.7万多元。平均每天将近2.1万元。 在7月31日的账单上，一天之内，血小板、白血球输了83袋，16000多毫升，这一天医院收了翁文辉22197元的血费。 一天给用了106瓶盐水，一瓶是500毫升，106瓶是50000多毫升，再加上葡萄糖20瓶，也就是10000多毫升，共计70000毫升,再加上10000毫升多血，将近80000毫升。 除了向医院交纳139万元费用外，他们又在医生建议下花钱买了400多万元药品交给医院，作为抢救翁文辉急用。这些药品到底有多少用在了病人身上呢？ 一、开大处方：医生为何心狠手辣 二、面对患者：医院为何冷血无情 三、弱者呼吁：患者知情权谁来保障 四、制度缺陷：谁来监督医疗监管 本章关键问题 医疗保险理论部分 医疗保险实务部分 新医改方案的解读 医疗保险理论部分 疾病风险与医疗保险 一、疾病风险 疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性。 疾病风险发生的条件和表现更为复杂多变。 医疗保险 简单定义：为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。 严谨定义：医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 概念的含义 一、医疗保险是由国家立法强制实施的。 二、医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。 三、医疗保险体现权利和义务相结合和互助共济。 四、医疗保障的内容主要是疾病。 医疗保险的基本特征 一、待遇支付形式为非定额的费用补偿 二、补偿期短但受益时间长 三、涉及关系复杂（见下图） 医疗保险的基本模式 1、国家医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、商业性医疗保险模式 4、储蓄医疗保险模式 NHS的医疗服务提供 医疗卫生服务体系 NHS的筹资 国家医疗保险模式评价 国家医疗保险模式改革 德国医疗保险制度 医疗保险模式选择 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 基本医疗保险改革 国务院医改决定的主要精神 基本原则： 低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合 基本医疗保险 基本医疗保险原则 基本医疗保险内容的界定 基本医疗保险的用药范围 基本医疗技术 基本医疗服务 基本医疗费用 个人帐户建立 个人账户的运行机制 个人帐户用途 统筹基金的建立 统筹基金的用途 统筹基金（共济账户）的运行机制 1、起付线法 2、封顶法 3、共付法 医疗费用的支付 医疗保险实务部分南京市医疗保险介绍 相关医保政策 一、缴费方式 1、城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。 2、用人单位按在职职工工资总额的8.5%缴纳； 3、在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。 4、退休人员个人不缴费。 二、缴费工资基数 下限：上年本市职工月平均工资60％ 2009年7月—2010年6月为1455元 上限：上年本市职工月平均工资300％ 2009年7月—2010年6月为9042元 基本医疗保险 三、统筹基金 用人单位缴费中除去划入个人帐户后剩余部分。 主要用于支付基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。 四、个人账户 个人账户由三部分组成： 1、参保人员个人缴纳的基本医疗保险费 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入的部分 3、个人账户储存额的利息收入。 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 个人账户的组成 例 一： 张三，男，34岁，月工资3000元（即缴费基数），则：每月工资中“医保”扣款项为 3000*2%+10=60+10=70元， 单位匹配3000*1%=30元， 即其每月医保个人账户中为100元。 例 二： 个人账户门诊、急诊起付标准： 在职职工：1200元 退休职工：1000元 统筹基金 支付范围：住院费用 2008年起付标准： 一级 500元 二级750 三级100 最高限额4万元 住院费用统筹基金报销比例 大病医疗救助资金支付办法 一个自然年度内大病救助最高支付限额为20万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用，大病医疗救助基金支付90%，个人自付10%；15万元以上至20万元以下的医疗费用，大病医疗救