闭合性胸部外伤病人的护理查房幻灯片.ppt

护理措施 清理呼吸道低效：与分泌物增多、持续镇静致咳嗽能 力减弱有关 目标：能及时有效的清除呼吸道内分泌物 措施： 1.环境：安静舒适整洁，室温（18-20℃），湿度 （50%-60%） 2.病情观察：咳嗽咳痰情况，记录痰液的色、质、量，必要时收集痰标本送检 3.促进有效排痰：雾化吸入疗法、机械吸痰 4.用药护理：予抗生素、祛痰药物 评价：能够保持呼吸道通畅 护理措施 疼痛：与胸部插管及胸部多根肋骨骨折有关 目标：能有效止痛 措施：1.评估疼痛的程度 2.采取合理体位 3.减少或消除对患者的疼痛刺激 4.当病人咳嗽咳痰时，协助其双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛 5.遵医嘱予止痛药 评价：止痛有效 护理措施 活动无耐力：与长期卧位、活动受限有关 目标：病人感觉舒适 措施：1.协助病人做好生活护理，满足患者一切心理 需求 2.给患者提供安静舒适的休息环境 3.保证充足的睡眠休息时间 4.进行床上主动或被动运动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成 评价：病人保持舒适体位 护理措施 营养失调 低于机体需要量：与机体热量需求增加，消耗增加，供给满足不了机体所需有关 目标：能保证足够的营养摄入 措施：1.每天提供足够的热量需求 2.检测化验结果 3.遵医嘱给予合理的肠内及肠外营养支持 4.少量多餐，减少胃的饱胀感 评价：病人能保证足够的营养摄入 护理措施 有皮肤受损的危险：与长期卧床减少活动有关 目标：患者皮肤保持完整 措施：1.睡气垫床、尾骶部给予保护性贴膜 2.保持皮肤及床单位整洁干燥，及时清除大小便，更换床单、被褥 3.给予翻身拍背 评价：患者皮肤保持完整 护理措施 语言沟通障碍：与气管插管后导致说话能力障碍有关 目标：能够有效沟通 措施：1.确定满足个体基本沟通需要的方法 2.提供可选择的沟通方法 3.利用纸笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声 4.使用带图或文字的小卡片表达常用的短语 5.鼓励个体使用肢体语言或形体动作 6.减少环境中的噪音 目标：患者能充分表达自己的所需 护理措施 焦虑：与疼痛、ICU陌生环境等有关 目标：焦虑减轻 措施：1.评估焦虑的程度 2.让患者感到放心和舒适，陪伴患者使用浅显易懂的语句，心平气和的态度。 3.消除过多的刺激，采取减轻心理压力等的措施，如听音乐、放松训练、按摩等 评价：患者表示生理和心理舒适感增加 护理措施 潜在并发症：支气管胸膜瘘 目标：未出现支气管胸膜瘘 措施：1、向病人解释发生支气管胸膜瘘的原因、临床表现及预防措施。 2、指导病人进行有效的咳嗽、咯痰，排出呼吸道分泌物，5天内避免剧烈咳嗽，防止发生支气管残端瘘。 3、给予雾化吸人，稀释痰液，促进痰液排出。 4、保持有效的胸腔闭式引流，预防胸腔积液。 5、严格无菌操作，预防胸腔感染。 6、遵医嘱应用抗生素，预防感染。 7、指导病人进高蛋白饮食，必要时遵医嘱静脉高营养，提高机体修复能力及抵抗力。 8、严密观察病人呼吸、咳嗽、咯痰、体温、胸痛的变化，如突然出现胸痛、呼吸急促、剧烈咳嗽、吐脓血痰、发热等症状及时通知医师，协助处理。 评价：未发生支气管胸膜瘘 讨论要点 体位护理 胸腔闭式引流的护理 功能锻炼和有效排痰 疼痛 肠内营养的护理 体位的护理 胸腔闭式引流的护理 体位：半卧位 置管部位：排出气体---患侧锁骨中线外侧第2肋骨。引流液体---患侧7，8肋骨,腋中线或腋后线。引流脓液---脓腔最低点。 水封瓶:胸部水平下60---100cm，禁高于胸部。 维持引流系统密封，长管液面下2—3cm，接头固定，预防感染 保持通畅，防止扭曲、脱落，观察水柱波动情况 观察记录引流液量：正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。引流量100ml/hr，若连续2小时100ml/h，应及