心包填塞、胸腔积液的观察及护理-1 ppt课件.ppt

心包填塞观察/护理及病历分析 二大恢 马宁 目标： 1 了解心包腔基本解剖； 2 知道心包填塞的原因； 3 掌握心包填塞的观察要点和术后护理； * 心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构 心包腔是指壁层心包与心脏 表面的脏层心包之间的空隙 正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面 * 心包填塞 急性心包填塞 延迟性心包填塞 * 急性心包填塞定义： 心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度, 引起的心脏舒张受限，心脏不能形成代偿机制，心输出量迅速下降，可迅速进展致休克并引起心脏停搏。 * 急性心包填塞原因： 1、CPB心内直视手术中止血不彻底 2、CPB造成凝血机制紊乱 3、术后鱼精蛋白中和肝素不足 4、手术后患者体温过低（复温、保暖） 5、术前未停用抗凝药 6、大量使用库血 7、其他原因 * 急性心包填塞 心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度 心包腔内压力升高 心室舒张充盈受限（压迫症状） 心输出量迅速下降 体循环静脉压和肺静脉压增高 进行性血压下降 （脉压差小) 容量 升压药不敏感 心率增快，心音遥远 颈静脉怒张，CVP高 呼吸困难 尿少，末梢潮凉，氧的下降 ECG、 X线检查示、床旁超声示 急性心包填塞观察/诊断 * 急性心包填塞预防/护理： 1、手术止血彻底 2、鱼精蛋白中和适当（根据ACT） 3、术后保暖 4、保持引流管通畅，定时挤压(心包引流管只接负压引流瓶，禁用水封瓶） 5、控制血压 6、对肝功能减退的患者，术前适当使用vitK1和止血芳酸，积极纠正凝血机制紊乱 7、术前3天停用华法林，3-5天停用阿司匹林 * 延迟性心包填塞定义： 通常指心内直视手术7天后因纵隔或心包内积液、积血（块）引起对心脏和大血管的直接机械性压迫。 * 延迟性心包填塞原因： 1、术后心包腔内积留血块溶解吸水，使心包腔内液体增加； 2、术后抗凝药物应用过量（最常见）； 3、自身免疫或病毒感染引致心包内渗液积聚； 4、左心房测压管拔除处渗血； 5、心外膜起搏导线拔除处渗血； 6、术后充血性心力衰竭； 7、钢丝对胸骨的切割和变动体位不当造成胸骨出血； 8、心包切开综合征； 9、术后引流不畅； * 延迟性心包填塞观察： 由于多发生在数日或数月内，有较长的失代偿时间，体循环淤血较严重，除急性心包填塞的表现可能出现外 主要提示症状：纳差、恶心、呕吐、胸闷、腹胀、上腹痛、胸痛、肩胛区疼痛、上肢疼痛、气促、心悸、浮肿 、 精神差 或烦躁不安、 低热、不明原因全身出冷汗。 * 延迟性心包填塞预防 1、了解病史 2、抗凝药剂量调整适宜（换瓣、搭桥） 3、了解特殊病种（复杂先心）的并发症 4、拔除胸腔引流管和左房测压管的时间选择，操作注意事项 5、掌握临症，ECG，听心音 6、必要是可行床旁超声检查和拍X光片 * 病例分析 * 病例1： 胡某，男，59岁 术前诊断：AS,AI,MS,MI,TI,心脏扩大（C/T: 0.7），Af，心功能二级 手术当日： BVR+TVP，转机时间157分，术中止血时间长，术后胸液多拌血块。 X光片：（-） 术1晨：血压下降，脉压差减少，CVP升高，心率快，少 尿。 超声：视野不清，少量心包积液。 X光片：心影大。 开胸探查：见大量暗红色血块，无活动出血。 术后：病情逐渐平稳。 * * 病情一览 时间 心率(次/分） 血压(mmhg) CVP(mmH2O) 胸液情况(ml) BE和氧饱和度 ACT(秒) 鱼精蛋白(mg) 尿量 Hb(g/L) 输血量(ml) 21；20返室 130/Af 108/57 10 300 —— —— 尿量平均每小时110 22；30 123/ Af 123/64 10 100-300 127-172 20 12.8 机血200 0；00-5；30 130-155/ Af 96/50左右 12-13 平均每小时100-30 -6至-4 100%-95% —— 20分别两次 11 血浆400 术1， 7；00-7:15 155-170/ Af 85/44降至64/43 9升至15 胸液突然减少至10 —— —— 30 迅速补液840 * 心包填塞的治疗和术后护理 急性心包填塞--诊断明确后，开胸探查 延迟性心包填塞--床边探查对情况紧急的患者是及时有效的治疗措施之一，可以及时解除心脏压迫，缓解病情，并为进一步治疗赢得时间;一般经剑突下原切口或原引流口以手指进行纵隔、心包腔探查，吸除积血、清除血块，病情改善后再送手术室作进一步处理。 * 小结： 心包填塞意识问题的存在，早治疗、观察最重要！ 心率？