贫困家庭病患儿童-空军总医院.docVIP

贫困家庭先心病病患儿童情况登记表 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患儿情况登记表 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 先天性心脏病分型 费用预算 家庭承担数额 手术医院 空 军 总 医 院 主 治 医 师 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 负责人 电话 说明： 注：至少附彩色生活照片两张 申请人家庭情况表 （如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人） 父 亲 母 亲 姓名 性别 出生日期 身份证号 民族 文化程度 工作单位 或生活来源 职务/职业 年收入 健康状况 电