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注册信息安全专业人员 渗透测试工程师考试及注册申请表 发布日期2017年7月 申请人姓名： 申请类型： □CISP-PTE 申请日期： 中国信息安全测评中心 网神信息技术（北京）股份有限公司 填表说明 本表请于考试前填写完毕并向培训机构提交纸版及电子版各一份，由培训机构进行初审，初审合格后提交CISP-攻防领域考试中心复审；个人考生可直接提交纸版及电子版各一份至CISP-攻防领域考试中心。 表中除了签名和盖章的部分外，其他部分均可以打印的形式填写； 表中信息如涉密，须脱密后填写； 为避免因工作变动而无法联系到申请人，请认真填写第一部分“个人情况”中的备用联系方式，提供一个固定的联系方式。如果申请者的联系方式或所在单位发生变动，请以信函、电话或电子邮件的形式通知CISP-PTE考试中心； 第二部分“工作经历”中： 建议填写申请人完整的工作经历； 专职(或兼职等效)从事与信息安全活动相关的技术或管理工作岗位的工作经历应单独填写； 需要时可增加附页； 教育和信息安全专业工作经历要求： CISP-PTE申请学员无需满足学历与工作经历要求，可直接报考。 初考学员附身份证正反面复印件、学历学位复印件、2张2寸免冠照片；补考学员附补考申请表、身份证正反面复印件、2张2寸免冠照片； 表格填写完毕后，请参照附件6中的自查表进行检查后再提交申请资料，如果因为个人填写的内容错误导致考试或注册过程失败，责任由个人承担。 CISP-攻防领域考试中心联系方式 【邮 箱】CISP@ 【网 址】/ 【地　　址】北京市朝阳区来广营创远路36号院朝来高科技产业园7号楼 【邮 编】100015 第一部分 个人情况 姓 名 性 别 正面免冠彩色照片（2寸） 姓名拼音 民 族 出生日期 年 月 日 政治面貌 籍 贯 专 业 最高学历 身份证号 工作单位 联系方式 通信地址 邮 编 联系电话 手机号码 电子邮箱 文化程度 （附学历证明复印件） 时 间 毕业学校 学 历 专 业 相关培训 证书情况 （附培训证书复印件） 证书名称 发证机构 证书编号 获证日期 第二部分 工作经历 起止日期 工作单位 职务 主要职责 证明人 是否与信息 安全领域相关 小计： 工作经验 年，其中信息安全领域工作经验 年。 第三部分 个人声明 申请人个人声明 本人已充分了解并自愿遵守注册信息安全人员道德行为准则，本次提交的《注册信息安全专业人员-渗透工程师考试及注册申请表 年 月 日 第四部分 附件及申请材料完整性自查 申请人请按照如下表格检查申请材料完整性： 项 目 检查结果 备 注 1）填写本申请表的封面 2）已阅读须知和第三部分 3）填写第一部分和第二部分 需插入电子照片和2寸照片1张。 4）阅读个人声明并签字 5）身份证复印件 正反面 6）学历学位复印件 第一学历及最高学历复印件。 7）其他证书复印件 8）2寸白底彩色证件照片2张 包含第3项共3张。 9）电子版（JPG格式）照片1张 - II - 注册信息安全专业人员-渗透测试工程师（CISP-PTE）考试及注册申请表 中国信息安全测评中心/网神信息技术（北京）股份有限公司 第5页，共5页