胸痛心电图诊断思路课件 急性胸痛的心电图诊断思路.pptVIP

急性胸痛的心电图诊断思路 安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚 急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等 心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死 心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义 除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关 2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南： 1.ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 ? 2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查?  3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查? 急性冠脉综合征的漏诊 急性肺栓塞 肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目 几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死 急性肺栓塞常见心电图表现：???? （1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）???? （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置???? （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般 指 I导联S波 ＜ 1.5mm ??? （4）右束支传导阻滞???? （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常? 肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：???? （1）SAVL＜1.5mm???? （2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至V5导联??? （3）电轴右偏??? （4）肢体导联QRS波群低电压（ ＜ 5mm）???? （5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞  病例1 患者 女性 46岁 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 心电图：SIQIIITIII CTPA：肺栓塞 病例2 患者 男性 71岁 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 心电图：SIQIIITIII CTPA：肺栓塞 肥厚性心肌病 肥厚型心肌病显著的解剖特征是心室壁肥厚，不对称性肥厚（即室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.3）最常见，胸痛是肥厚性心肌病的常见症状 心尖肥厚性心肌病的心电图最具特征性的变化是在胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高电压（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV），这种特征心电图改变的发生率为60％ -80％ T波倒置越深的患者间隔部肥大程度越轻，而且随着R波振幅的降低，巨大负向T波逐渐消失。由于心尖部肥厚性心肌病患者胸导联倒置的T波似冠状T波，而且心尖部肥厚不影响心室除极初始向量，故心电图无异常Q波出现 心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁或前侧壁无Q波型心肌梗死，其与心肌梗死不同处为：①胸前导联ST-T改变长时间稳定不变，而心肌梗死的ST-T改变有动态变化，且有一定演变规律；②V5、V6导联R波增高，而心肌梗死V5、V6导联R波振幅通常减小；③心尖肥厚性心肌病无心肌酶学改变，而心肌梗死有心肌酶学改变? 病例 男性 40岁 间断胸闷胸痛一年，饮酒后加重1小时 冠脉造影:正常 超声心动图：心尖肥厚型心肌病 急性心包炎 急性心包炎常以听到心包摩擦音和（或）有心包积液而做出诊断，据统计约90％的患者可以出现心电图异常，其中以ST段抬高及PR段偏移较为特异 急性心包炎常见的心电图改变：???? 1. ST段上抬移位 因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血  2. T波改变　由于心外膜下心肌纤维复极延迟 3. 急性心包炎的心电图演变　典型演变可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2医学教育 网原创周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1