放射源申报登记表空白.doc

PAGE 申报登记代码: □□□□□□□□□□□□ 放射源申报登记表 变更或申报年度: □□□□ 申报单位详细名称: __________________________(盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□ 法定代表人: ____________ 开业年份(N4): ________年 申报单位地址:__________________________________ 地区代码:□□□□□□ 邮政编码:□□□□□□ 电话号码:_______________ 传真号码:____________ 填报类别(划√)：新 申 报□ 变更申报□ 变更原因代码：□□ 环境影响评价文件:□ 审批时间：_____________ 放射防护设施验收:□ 验收时间：_____________ 放射工作卫生许可证:□ 颁发时间：_____________ 申报填表人:________ 申报审核人:________ 申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日 国家环境保护总局 二○○四年三月制 一、应用类型概况 序号 应用类型 C6 类型代码 N2 应用数量 (个)N4 用途 C8 用途代码 N3 状况 C4 二、密封放射源应用情况表 序 号 核素名称 C8 核素代码 C5 出厂活度(Bq)C8 出厂日期 C8 放射源编码 C5 安放或贮存 位置 三、非密封放射源应用情况表 序 号 核素名称 C8 核素代码 C5 每批活度(Bq)C8 每年批次 C8 放射源编码 C5 安放或贮存 位置 四、放射源申报登记注册意见 环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 县（区）环境保护部门初审意见： 单位(盖章) 经办人 日期： 年 月 日 市级环境保护部门意见： 单位(盖章)： 经办人 日期： 年 月 日 省级环境保护部门意见： 单位(盖章)： 经办人 日期： 年 月 日