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中医护理业务查房记 日 期 12-29 科 室 神经内科 患者姓名 XXX 床号 6161 主查人员 XXX 住 院 号 1000 性 别 □男 ■女 年龄 71 责任护士 XXX 西医诊断 脑梗死 高血压病 主 持 人 XXX 中医诊断 中风病,肝阳上亢证 辩证分型 肝阳上亢证 施护原则 平肝熄风通络 参加人员 全体护理人员(附:签到表) 查房内容 一、查房目的、意义(主持人) 中风中医护理方案的内容需要与案例相结合,才能应用于实际,才能有针对性给患者进行相关的指导,并将中医操作、中医理论用于患者,结合西医治疗,促进疾病康复及日常保健。 二、查房步骤(主查者:XXX ) 中
医
查
体
望诊 1.神志:■有神 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 □其他
2.面色:□如常 □红润 □两颧潮红 □苍白 □萎黄 □晦暗 □青紫
■其他 红赤
3.形态:■自如 □半身不遂 □步履艰难 □不得平卧 □肢体活动受限
□其他
皮肤:■正常 □黄染 □苍白 □水肿 □青祡 □破损(部位)
□其他
5.舌象:⑴舌质:□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □暗红 ■其他 红
⑵舌苔:□薄白 ■薄黄 □黄苔 □白苔 □白腻 □黄腻 □少苔
□其他 闻诊 1.语言:■清楚 □语音低微 □失语 □呻吟 □其他
2.呼吸:■如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气粗 □其他
3.咳嗽:■无 □有
咳痰:■无 □有 色□白 □黄 □铁锈色 □血痰 □其他
质□清稀 □粘稠 □其他
4.嗅气味:■无异味 □臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭 □其他 问诊 1. 饮 :■口不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮 □其他
2. 食 :□正常 ■纳呆 □多饮善饥 □恶心呕吐 □留置胃管 □禁食
□其他
3.听力:■正常 □下降 □耳聋 □其他
4.视力:■正常 □下降 □失明(□左 □右) □其他
5.睡眠: ■正常 □难入寐 □易醒 □服镇静剂 □其他
6.大便:□正常 □溏薄 ■秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁
□造瘘 □其他
7.小便:■正常 □频数 □癃闭 □少尿 □无尿 □血尿 □失禁 □留置尿管
□造瘘 □其他
8.嗜好:■无 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □肥甘 □其他 切诊 1.脉象:□正常 □浮 □沉 □迟 □数 ■弦 ■滑 □涩 □洪 □细 □结代
□其他
2.脘腹:■正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他 专科查体 1.肝:正常
2.脾:正常
3.肾:正常
4.其他:双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,D≈3mm,无口角歪斜,未见眼震,伸舌居中, 左侧肌力5级,右侧肌力4级。正常步态。四肢肌张力正常。 生命体征 T: 36.5 ℃
BP:156 /76 mmHg P: 70 次/分
SPO2:100 % R: 19次/分(□辅助呼吸) 心理社会 1.情 志:■平和 □易怒 □焦虑 □恐惧 □其他
2.对 疾 病:□了解 ■部分了解 □不了解
3.家庭关系:■和睦 □紧张 □其他
4.经济情况: □公费 ■医保 □自费 □其他
5.自理能力:□无需依赖 ■轻度依赖 □中度依赖 □重度依赖
6.生活起居:■合住 □独居 □其他 风险评估 跌倒风险:□无 ■有(评分4 项) 坠床风险:■无 □有(评分 分) 三、病史汇报 负责人:XXX 病史介绍
于2017-12-08步行入院。主诉:言语含糊1天。
患者入院前1天,无明显诱因晨起时发现言语含糊,无神志不清、头痛、呕吐、饮水呛咳、视物成双、视物旋转,无四肢抽搐、大小便失禁、精神行为异常等。无发热、无心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、口唇紫绀。就诊我院,门诊拟“中风,脑梗塞”收入住院。辰下症:言语不利,眩晕头胀痛,
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