中西医结合治疗肝硬化腹水浅谈.docx

中西医结合治疗肝硬化腹水浅谈摘要腹水是肝硬化最常见的并发症，在肝硬化的常见合并症中排第1 位，初次诊断后10年内腹水发生率超过50%。有腹水的患者三年生存率不足50%，难治性腹水1年病死率超过50%。中西医在肝硬化腹水方面各有优势，所以，中西医结合治疗肝硬化腹水是一个十分迫切的课题。关键词 肝硬化腹水 中西治疗 各家观点 调护 一、概念 肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的重要临床标志，以肝功能损害及门脉高压为主要临床表现，并常出现严重的并发症，如自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，使患者生命受到严重威胁。肝硬化腹水属中医鼓胀的范畴，临床上腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络显露为主要表现，为“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，历代医术有“水蛊”、“胀证”、“鼓胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹胀”等病名。 二、病因病机 西医方面：肝硬化形成有“充盈不足学说”、“泛溢学说”、“周围动脉扩张学说”、“腹水形成前相学说”等。肝硬化腹水形成的机制比较复杂，至今尚未完全明了，目前对肝硬化腹水普遍接受的学说有：1、低蛋白血症：肝功能受损→合成白蛋白↓→血浆白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→液体外渗;2、门静脉压力升高:肝组织纤维化→肝静脉小分支受压→肝窦前、窦内、窦后压力↑→肝淋巴液↑→液体外渗;3、肾脏水钠代谢异常学说: 低蛋白血症和门静脉压力升高→腹水→有效血容量↓→刺激肾素醛固酮分泌→肾小管对钠重吸收↑→水钠潴留。 中医方面:《灵枢》云：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”有云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问》语：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉。”根据历代文献的记述，鼓胀的病位在肺肝脾肾，与三焦密切相关。病机关键肝脾肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸肺。病性为本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、水停。治疗有益气养阴温阳、理气活血利水等。 三、治疗医治疗：1、一般治疗。卧床休息，低盐饮食，5-15%的病人可发生自发性利尿。每克盐可潴留体液220ml，其中40%成为腹水。每日小于1．5克为宜。限制水的入量，每日小于1500ml，顽固性腹水500-700ml，对稀释性低钠而且钠〈130mmol/L，尤应限水。总的来说，应保持入量和出量的基本平衡。2、抗病毒治疗。对各类病毒性肝炎出现的肝硬化腹水，无论是乙肝还是丙肝，均应该抗病毒治疗，我国是一个乙肝大国，对乙肝肝硬化腹水一定要应用核苷类似物配合治疗。3、利尿剂的使用。晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。一般利尿剂应中、小剂量开始，因为腹水最大吸收率为700—950ml/日，过度消腹水使循环血容量降低，从而引起肾血流量不足和肾小球滤过率减少，严重可致少尿、氮质血症和肾功能衰竭。 低钠血症是肝硬化腹水病人常见的电解质紊乱，因此，要动态监测病人的电解质。4、放腹水。第一次放腹水500—1000ml，以后放腹水2000—3000 ml或更多，不作为腹水的主要方法，因为24小时内即有50%以上、3天内100%的腹水再回到腹腔，而且会导致一些不良反应。5、输注人血白蛋白。肝硬化病人的蛋白合成不足消耗增加。有肝性脑病风险的病人又禁止大量食用高蛋白的食物。病人白蛋白低，不仅会加重蛋白质的分解，导致肝功能恶化及感染的发生，同时蛋白质营养不良可使患者全身肌肉量减少，导致在肌肉中代谢清除氨的代偿机制被消弱，更容易发生肝性脑病，此外，低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，不利于腹水的吸收。因此，肝硬化病人除了适当增加蛋白的摄入量，还可以通过静脉输人血白蛋白。6、对难治性腹水，还可以选用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），腹腔-颈静脉引流术（PVS），腹水浓缩回输术，肝移植术，骨髓干细胞移植术等。中医治疗：1、基本方法。⑴、气滞程阻型：此证型常见于肝硬化腹水轻症或早期。病机以气滞和水停为主。临床症状为面黄、腹部膨满如鼓、胸闷苦满，如嗳气则腹胀苦满减轻，双脚浮肿、纳呆、舌苔白腻、脉沉弦。治则为琉肝理气，健脾化湿。对此证型，常用柴胡舒肝散合平胃散，常用药昧如下：柴胡、白芍、香附子、枳壳、青皮、郁金、厚朴、山楂、茯苓、大腹皮、九香虫、车前子等。⑵、血瘀水停型：症状可见瘀血和水毒内停的表现。若见如下诸症，则血瘀水停型的辨证即可基本成立。即面色黧黑，腹部涨满，可见多处腹壁静脉瘤，胸胁苦满且胁下硬痛明显其痛如针刺，而且可见手掌红斑和蜘蛛痣，舌紫暗，苔黄腻，脉弦细或涩脉。本证型的治删为祛瘀利水。方药为大黄蝥虫丸加减。其中有丹参山楂、阿魏土鳖虫、水蛭、桃仁、葫芦、平地木、马鞭草、半枝