腹腔镜手术麻醉常见问题幻灯片.pptVIP

由于腔镜手术的发明应用，打破了传统手术的概念，以创伤小、疼痛轻、并发症少、住院短、恢复快的特点，而受到人们的欢迎，并得以迅速推广。对于腔镜手术的麻醉，应在了解病理生理改变的基础上，采取合适的手术麻醉处理，以确保病人围术期的安全。 腹腔镜手术的病理生理特点 腹内压升高 心输出量降低：下腔静脉受压，血液淤积在四肢，回心血量减少，前负荷降低； 腹腔脏器血管受压，动脉血管阻力增加，后负荷升高。 刺激腹膜，释放神经介质：儿茶酚胺、血管加压素等，外周血管阻力增加。 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰值压增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，CO2排除减少，PaCO2明显升高，可出现高碳酸血症， 手术体位的生理改变 常见体位 1.头低位 常用于下腹部手术 2.头高位 常用于上腹部手术 3.截石位 常用于妇科、泌尿手术 手术体位的生理改变 头低位 ：有利于心血管系统功能稳定，增加静脉血液回流，增加心排量，有研究发现头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦主动脉弓压力感受器，反射性引起心率减慢、外周血管阻力下降。 截石位：下肢静脉血液淤积，气腹后下肢血液回流受阻。 头低位：加重对膈肌挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总量、肺顺应性降低，影响气体交换。 麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免CO2气腹性生理变化为原则。 全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，是最适宜的麻醉方法。 硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 麻醉中应注意的问题 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，后腹膜手术皮下气肿发生率高。气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺针部位有大量CO2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。 麻醉中应注意的问题 二氧化碳栓塞 发生率低，后果最严重 原因：注入二氧化碳过快，维持压力高，损伤血管床过多或手术创面大，二氧化碳经破解的静脉或静脉窦，进入血液循环，至右心。 右心→肺循环→排除体外（心动过速，一过性低血氧） 右心→肺循环→肺栓塞（气体交换功能障碍，肺水肿） 右心→左心→心、脑、肝、肾（心率失常，骤停，脑梗塞，肝肾功能损害） 麻醉中应注意的问题 诊断：血流动力学变化（CVP高，BP下降） 低氧血症、高二氧化碳血症 中心静脉内抽出气体或泡沫性血液 治疗：暂停手术，解除气腹，纯氧过度通气。 保持左侧足高头低，使气体进入右心室，避开肺动脉入口，CVP导管抽出气体，有条件行高压氧舱治疗 手术麻醉中应强调对呼吸、循环功能的监测。及时发现问题、及时纠正，以保证病人安全。