尿道狭窄的外科治疗.docVIP

尿道狭窄的外科治疗 ? 尿道狭窄是泌尿外科的常见病之一。我们经常处理的主要是机械性尿道狭窄。 一、病因分类 (一)创伤性尿道狭窄 尿道任何部位的损伤，无论致伤原因或损伤程度如何，在创伤愈合的过程中，均会产生瘢痕，都有发生尿道狭窄的可能性。实际上是尿道创伤的后期并发症。也是我们泌尿外科临床最常见的后天性尿道狭窄。多因尿道严重损伤，初期处理不当或处理延误所致。狭窄部位与损伤部位一致。医源性尿道狭窄，随尿道内器械操作增多而明显增加，多位于前尿道阴囊阴茎交界处至球膜部尿道之间。男性多于女性，绝大多数以青壮年为主。 (二)先天性尿道狭窄 先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄等。系先天性畸形或发育障碍所致。 (三)炎症性尿道狭窄 炎症性尿道狭窄是由特异性或非特异性尿道感染所致。非特异性感染中，因包茎、包皮过长，包皮阴茎头炎症反复发作所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄较为常见。尿道结石嵌顿后亦可发生，留置导尿管不当所致的炎症性狭窄，近年来临床上似有明显的增加趋势。几乎全部为男性，显然与下列因素有关。①男性尿道细长，生理弯曲和狭窄部位易受导尿管压迫，发生缺血坏死，导尿管过粗过硬，留置时间过长或插管时损伤所致。②Ferrie等(1986)证实，尿道对身体血液动力学改变非常敏感，接受体外循环手术的病人留置导尿管易发生尿道狭窄。③与导尿管质量有关。橡胶、乳胶、硅胶三种不同材料的导尿管留置导尿，其尿道的狭窄的发生率有显著差异，橡胶最高，乳胶次之，硅胶导尿管最少。动物实验表明，留置导尿管所致炎症，与导尿管不同材料的组织相容性及不同个体的敏感程度差异有关。硅胶导尿管仅引起组织的轻度水肿，乳胶导尿管引起中度炎症反应，而橡胶导尿管可引起严重的炎症渗出和出血。这类尿道狭窄可发生于尿道任何部位，但多见于海绵体部尿道，特别是阴茎阴囊交接处，治疗结果并不理想。 二、病理 尿道狭窄的病理改变取决于病因及病程长短而异。主要表现为尿道管腔的瘢痕性狭窄。轻者仅呈膜状粘连，重者管腔可完全闭塞。瘢痕组织累及深度亦不一致，有的仅限于粘膜层，有的侵及粘膜下、海绵体、尿道全层，甚至尿道周围组织。创伤性尿道狭窄与炎症性相比较，其狭窄形成较快，范围常较局限，但瘢痕多而结实，缺乏弹性，因而单纯尿道扩张术不易治愈。狭窄长度也各不相同，短者呈薄片状，环状，长者可累及整个全长尿道。多数为一处狭窄，亦可呈阶段性多发性狭窄。狭窄形成后，近端尿道扩张，扩张的尿道内出现残尿，因引流不畅，加之尿道粘膜血运差易于发生感染，伴有尿痛，尿道粘膜水肿，加重了管腔狭窄，高压排尿时尿道粘膜破损，可致尿外渗，进而发生尿道周围炎，甚至尿道周围脓肿，脓肿破溃形成尿瘘。尿瘘部位视狭窄部位而表现各异，前尿道狭窄多在会阴或阴囊部，后尿道狭窄可在大腿内侧出 现，亦可形成尿道直肠瘘。尿道周围感染及尿外渗必然使狭窄进一步加剧。感染、愈复，反复发作，有的患者瘘道可达7--8处之多。 尿道狭窄可致继发性尿道憩室、尿道结石、前列腺炎、前列腺脓肿、附睾炎、附睾睾丸炎等。不少病例并发膀胱炎、膀胱结石及上尿路感染。长期尿道梗阻可导致上尿路积水，最终出现慢性肾功能衰竭。 尿道狭窄与其它尿道梗阻性疾病一样，早期膀胱代偿肥厚，出现小梁陷窝，甚至假性憩室，膀胱残尿进一步增加，最后失代偿，可致尿潴留。 假道(false passage)是尿道狭窄病变中另一特殊的病理改变。多数为医源性因素造成，这在吴阶平主编泌尿外科学(1993)中做了介绍。因为狭窄部位疤痕组织坚硬，管腔狭小，尿道扩张时用力过猛，特别是非环状狭窄的瘢痕，其纤维组织形成的疤块以管壁一侧为主，对侧管壁相对柔软，探子绕过瘢痕，或极易沿瘢痕表面滑过，穿透对侧相对柔软尿道管壁进入尿道外的勃起组织内。日后假道内壁可有不同程度上皮化，经久不愈。假道使患者症状复杂化并增加了诊断治疗上的困难。可见患者主诉排尿困难，尿道探子通 过时阻力不大，甚至尿管通过亦很顺利，就是不能自行排尿。即使在术中有时也很难鉴别“真假尿道”。一旦将尿道与假道吻合，则手术必败无疑。 金锡御(1981)将尿道狭窄分为单纯性和复杂性两大类。即单纯性尿道狭窄，系指狭窄长度球部尿道在3cm以内，后尿道在2cm以内无并发症的尿道狭窄；复杂性尿道狭窄系包括下列病变：①狭窄长度球部尿道超过3cm，后尿道超过2cm；②两个以上狭窄；③有结石、憩室、炎症性息肉、尿道炎或尿道周围炎、尿瘘等；④有假道；⑤尿道括约肌功能障碍；⑥严重骨盆畸形；⑦并发耻骨骨髓炎；⑧接近膀胱颈的高位后尿道狭窄。 三、临床表现 (一)排尿困难 排尿困难是尿道狭窄最主要的症状。可轻可重与尿道狭窄的程度有关，轻者仅表现为