2012年护理文书展评问题汇总.docVIP

2012年护理病历展评问题汇总及改进措施 一、体温单存在的问题 1、绘制不规范：叉、点大小不一、不圆，心率“○”绘制不规范，连线不直、有间断；个别绘制次数不够。点圆线直、点线分明、连线到位、粗细均匀不合格。 2、楣栏、纵格：书写潦草；个别入院日期月份前未写“0”， 楣栏入院日期未用 “、”隔开。 3、底栏：呼吸、血压书写潦草、涂改。 4、标识：倒床标识未执行。 5、遗漏项目：身高、体重、大小便、血压、呼吸、灌肠等漏记。 6、书面不整洁、字迹潦草、刮涂。 二、医嘱单存在的问题 1、涂改；书写不工整、不清晰（如：监、盐都写成草书“血”； 8h或8小时写成8人），个别医生较严重； 错字（复、项）；签名字迹潦草不清； 2、医嘱内容书写顺序不正确（未按“病历书写规范”要求依次书写）个别医生问题较多。 3、医嘱内容书写格式不正确：转行未空格或多空格；未顶格书写或压线书写； 4、医嘱内容书写不规范： a. 立即执行医嘱：肌注只写“急”或未写，（应写 “st”） 2.出入量记录单缺失 3.住院病案首页质控护士和责任护士未签名 4.血糖监测记录单使用不规范 六、强调问题及改进措施 （一）危重护理记录单 患者护理记录书写要规范，有医嘱才能执行，口头医嘱抢救后六小时内要补记，记录要准确全面，加强病情观察，重要病情不能遗漏，体现专科特点和连续性。 （二）医嘱单 医嘱的问题已反馈医教科，并与医教科统一意见，规范、改进书写质量。 （1）《病例书写规范》要求护士“不能执行不规范、不明确的医嘱” 。 要求护士：及时、准确完成医嘱，对已执行医嘱及时记录，不得遗漏。 （2）与医生共同规范医嘱内容：医师应根据《病历书写规范》要求书写医嘱； 护士遵守《护士条例》中规定“有义务指出医嘱不当之处” ； （3）血糖仪监测：一律使用“血糖监测记录单”，谁监测、谁签字、谁负责。因患者原因未按时测量，应在记录单上写清楚原因、明确责任。 （4）输血医嘱：应待输血科通知取血后，再下医嘱。 （5）每项医嘱应当只包含一个内容：两个时间段的医嘱，医生需分别书写，护士分别按医嘱时间执行；特殊情况例外，如：今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者，负责护士签名，执行时间为通知时间。 （6）入院前在门诊“皮试”的患者，入院后医生需重新下“皮试”医嘱，护士按医嘱执行。 （7）医嘱日期：如：7月1日医嘱，日期按“1/7”书写。（时间仍按24小时制） （8）静滴医嘱：每组都应写明滴数/每分钟，护士执行明确医嘱； （9）要求立即的执行医嘱：应写 “st”，执行护士应当在15分钟内执行。 （10）医嘱不得涂改。医嘱如无需执行时由医师取消。医师在需取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右侧由下达者用红墨水笔签全名。 （11）临时医嘱单上护士签署的是执行时间，所有处置需转抄到长期和临时医嘱执行单上。 “取消”的临时医嘱不能出现执行护士的签名。 （三）体温单 （1）填写规范、齐全、不得空项；书写清晰、工整，不得刮、涂。 （2）按规范要求及时、准确、清晰绘制。保持整页绘制基本一致。 （3）底栏各项按规范记录、要求准确、清晰，标识正确； 总之，各科护理人员要认真学习病历书写规范，增强法律意识，加强与病人的交流与沟通，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，坚持持续改进，做好各项护理文书的书写工作。针对各科存在的问题护士长例会已强调。病案管理护士要履行职责，加强运行病历中护理文书的书写监控，及时发现问题、解决问题，同时做好出院病历的质控，确保护理文书书写质量。 护理部 2012年8月13日 医嘱单问题及规范改进措施 医嘱的问题反馈医教科后统一意见，规范、改进医嘱书写质量。 （1）《病例书写规范》要求护士“不能执行不规范、不明确的医嘱” 。 要求护士：及时、准确完成医嘱，对已执行医嘱及时记录，不得遗漏。 （2）与医生共同规范医嘱内容：医师应根据《病历书写规范》要求书写医嘱； 护士遵守《护士条例》中规定“有义务指出医嘱不当之处” ； （3）血糖仪监测：一律使用“血糖监测记录单”，谁监测、谁签字、谁负责。因患者原因未按时测量，应在记录单上写清楚原因、明确责任。 （4）输血医嘱：应待输血科通知取血后，再下医嘱。 （5）每项医嘱应当只包含一个内容：两个时间段的医嘱，医生需分别书写，护士分别按医嘱时间执行 （6）入院前在门诊“皮试”的患者，入院后医生需重新下“皮试”医嘱，护士按医嘱执行。 （7）医嘱日期：如：7月1日医嘱，日期按“1/7”书写。（时间仍按24小时制） （8）静滴医嘱：每组都应写明滴数/每分钟，护士执行明确医嘱； （9）要求立即的执行医嘱：应写 “st”，执行护士应当在15分钟内执行。 （10）医嘱不