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《消防安全設備檢修申報書》 場所名稱： ：：： 電 話： 檢修人員姓名： 檢修人員證號： 地 址： 電 話： 場所類別： 申報項目：□外觀檢查、性能檢查 □綜合檢查 申報年度： 　年□上半年度 □下半年度 申報日期：民國　　年　　月　　日 消防安全設備檢修申報書目錄 一、附表 □消防安全設備檢修申報表 1- 1 □消防安全設備檢修報告書 1- 2 □消防安全設備改善計畫書 1- 3 □消防安全設備種類及數量表 1- 4 二、消防安全設備檢查表 □滅火器檢查表 2- 1 □室內消防栓檢查表 2- 2 □室外消防栓檢查表 2- 3 □自動撒水設備檢查表 2- 4 □水霧滅火設備檢查表 2- 5 □泡沫滅火設備檢查表 2- 6 □二氧化碳滅火設備檢查表 2- 7 □乾粉滅火設備檢查表 2- 8 □海龍滅火設備檢查表（含海龍替代品） 2- 9 □火警自動警報設備檢查表 2-10 □瓦斯漏氣火警自動警報設備檢查表 2-11 □緊急廣播設備檢查表 2-12 □標示設備檢查表 2-13 □避難器具檢查表 2-14 □緊急照明設備檢查表 2-15 □連結送水管檢查表 2-16 □消防專用蓄水池檢查表 2-17 □排煙設備檢查表 2-18 □無線電通信輔助設備檢查表 2-19 □緊急電源插座檢查表 2-20 三、設備平面圖 □消防安全設備配置圖 3- 1 四、證件及證書 □建築物使用執照影本 4- 1 □營利事業登記證影本 4- 2 □專業機構合格證書影本 4- 3 □消防設備師(士)證書影本 4- 4 □其他 4- 5 填寫說明：請依申報場所勾選應檢附之申報資料。消 防 安 全 設 備 檢 修 申 報 表 管理權人 姓 名 身分證字號 出 生 地 出 生 日 通 訊 處 戶 籍 地 電 話 申 報 場所概要 場 所 名 稱 地 址 建築物樓層 地下　層