5月21日课程_难治性癌痛的辅助药物治疗.pptVIP

镇痛机制 1、抑制前列腺素的生成 ? 前列腺素的特点包括： ① 本身就是致痛物质； ② 具有使痛觉增强作用； ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 2、中枢作用机制： ①中枢前列腺素的合成； ②类阿片活性机制； ③ 5－HT机理； ④兴奋氨基酸受体机理 作用机制 特异性环氧化酶（COX)抑制剂 ? COX有2种异构酶 ? COX-1催化产生的前列腺素，则在很多器官组织中起到重要的内环境 平衡作用 ，胃肠粘膜的细胞保护作用，如肾功能调节作用 ? COX-2为诱导酶，存在于COX-2分布在软骨、滑膜、巨噬细胞、肺等组 织的细胞膜上，炎症和疼痛时合成PGs。 ? 可以用COX2/COX1比值表示药物的特点，该比值越小说明药物对COX2 的抑制作用越强和对COX1的抑制作用越弱，提高药物的疗效和安全性 均较好 。 ? 在WHO推荐的癌痛三阶梯治疗方案中，轻、中度疼痛首选非阿片类镇 痛药物，中、重度疼痛应注意非阿片类镇痛药物和阿片类药物联合用 药的问题，尤其在治疗重度骨转移疼痛的病人中，联合用药可以明显 提高镇痛效果。 NSAIDs的不良反应 ? 不良反应发生与年龄、有无胃肠出血史、溃疡病史、伍用甾体抗炎药 、抗凝药有关 ? 不良反应是影响病人服用的重要因素 ? 将不良反应降到病人能长期耐受的程度，是确保疼痛治疗的重要前提 条件 ? 长期大量使用水杨酸类药物导致肝脏中毒性改变，可致溃疡、消化 不良、恶心、呕吐、厌食、腹胀、胃出血、抗血小板聚集及使凝集 的血小板解聚，临床可致出血，可使肾血管收缩，血流量下降，肾 滤过率下降。 内脏痛的特点 ? 真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点 ? 疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平 ? 内脏痛往往伴有自主神经反应 ? 还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、恐惧甚至是濒死感 ? 持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向 内脏痛的特点-续 ? 有些内脏痛无明显的疼痛感受 ? 难以描述的不适和情绪障碍是内脏痛特点之一 ? 随着病情的进展会出现牵涉痛 ? 牵涉痛会有痛觉过敏，肌肉痉挛、疼痛感受区域泛化 ? 许多内脏痛引起相应的躯体表面牵涉痛 治疗原则 ? 病因治疗 ? 镇痛药物 ? 辅助镇痛药物 ? 微创介入治疗 ? 综合治疗 抗抑郁药物镇痛的机制 ? 直接镇痛作用通过NE、5－HT能神经生理系统实现 ? 合并精神障碍的改善：抑郁可以加重痛感受 ? 减轻疼痛相关的症状：如食欲、睡眠 ? 加强吗啡的镇痛作用 抗抑郁药物的分类 ? 三环类抗抑郁药物（TCAs） ? 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） ? 选择性5－羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） ? 5－羟色胺再摄取增强剂 三环类抗抑郁药物镇痛作用机制 ? 1960年首先报道 ? 起效时间比治疗抑郁快 （3－7对14－21天） ? 在无抑郁表现的疼痛患者观察到镇痛作用 ? 作用在中枢的5－羟色胺、多巴胺及去甲肾上腺素递质 难治性癌痛的辅助药物治疗 25% 新诊断患者 33% 完成治疗 75% 进展期 NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: 癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状 在3123例肿瘤患者中， 有2026例（67%）的 患者有疼痛史或使用 过镇痛药物 20%的重度 癌痛患者未 使用过任何 镇痛药物 Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8. 癌症患者疼痛控制现状 ? 2012年，在JCO杂志发表前瞻性调查研究,对美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况 及镇痛情况进行调查 在2026例肿瘤患者中， 33%的患者镇痛不充分 在中重度癌 痛患者中， 41%的患者 未使用过阿 片类药物 国内外癌痛治疗现状不容乐观 ? EPIC调查结果： – 23%中重度患者未得到治疗(n=2874) – 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) – 爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279) ? 中国卫生部调查结果： – 我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6% – 我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg –