2015ESCNSTEMI指南 教学课件.ppt

ESC2015 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征指南 诊断 抗血小板治疗 抗凝治疗 血运重建 长期管理 NSTEMI-ACS 的初始检查 如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） 如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） 指南强调了高敏肌钙蛋白在心梗诊断中的重要作用，但需鉴别以下情况 影像学检查 鉴别诊断 监测方法 治疗 关于非 ST 段抬高型 ACS 的抗缺血药物的建议 1. 如果患者持续表现缺血症状且无β 受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始β 阻剂治疗。（I，B） 2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用β 受体阻滞剂。（I，B） 3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C） 4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β 受体阻滞剂。（IIa，B） 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者应用抗血小板药物的建议 口服抗血小板药物治疗 （1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A） （2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A） 对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B） 对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/天）。（I，B） 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B） （3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A） （4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B） 2.静脉内抗血小板治疗 （1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C） （2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A） （3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A） 3.长期 P2Y12 抑制剂治疗 在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A） 4. 一般治疗建议 （1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B） （2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C） （3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（IIb，C） 关于非 ST 段抬高型 ACS 患者抗凝药物的建议 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B） 2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 3. PCI 手术期间，建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A） 4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B） 5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）