心力衰竭(定稿).ppt

心力衰竭(心衰) 概 念 心衰是由于各种原因所引起的心脏结构和功能变化,最终导致心肌舒缩功能障碍,心排出量减少,不能满足全身组织代谢需要,同时伴有肺循环和(或)体循环淤血的临床综合征。 病 因 (一) 基本病因 心肌病损（原发性心肌损害)：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 心脏负荷过重 心脏舒张受限:高血压性心肌肥厚，肥厚型和限制型心肌病以及心包疾病等均影响心脏舒张功能，诱发心衰 病因 (二) 诱发因素 感染 病因 体力、精神负荷过重 病因 妊娠分娩 病因 心律失常 病因 输液过多、过快 心脏功能的生理基础 由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 临床表现 左心衰竭 症状：呼吸困难 临床表现 左心衰竭: 临床表现 右心衰竭: 临床表现 心功能分级(NYHA): I 级: 有器质性心脏病,但活动量不受限制, II 级: 活动量轻度受限; III 级: 活动量明显受限; IV级: 休息时也有心衰症状 心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑） 是心力衰竭临床症状的基础。（过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。（现代治疗心衰的目标） CHF的治疗模式 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 治疗 CHF治疗目的 BLOCKADE OF RAS ACEI治疗CHF的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的CHF 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用 临床应用结果(1) CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28% 临床应用结果(2) SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29% AT1受体拮抗剂应用 AT1受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 交感神经活化的作用 NE水平增高 αβ受体兴奋 ?受体阻断剂治疗心衰的机制 β-阻滞剂治疗CHF的机制（一） 使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复受体的敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应 β-阻滞剂治疗CHF的机制（二） 降低血CA，改善CA长期增高所致心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 卡维地洛的作用机理 治疗 CHF治疗目的 强心 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 强心 β-受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 PROMISE临床试验 NYHA III、IV级，EF35% 米力农 1000例 结果：总死亡率↑28% 心血管死亡率的危险性↑34% 猝死危险性↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止 扩血管 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通 外科机械方法 心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植 心衰治疗的展望 心肌重构—ACEI 、β— blocker 心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗 b1 受体 a1 受体 心室重构 b2 受体 交感激活 Bisoprolol Metoprolol Propranolo