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工程招标代理机构资格申请表 机构名称________________________________________ 填报日期　　　 原证书编号 现证书编号 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 1、 2、 3、 4、 5、工 一、工程招标代理机构基本情况 机 构 名 称 联系电话 经 济 性 质 成立时间 营业执照注册号 申报等级 开户银行及帐号 注 册 资 金 详 细 地 址 　省（自治区、直辖市）　　地区（市、州、盟）　 　县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇）　　号（村） 邮政编码 二、乙级资格机构近三年内（暂定级资格为近一年内） 序号 工程名称 委托 单位 招标代理内容及代理起止日期 招标代理工程中标金 额 （万元） 中标通知 书 编 号 委托单位联系人和电话 委托人评价意见 乙级资格填写 近三年内代理中标金额1000万元以上工程累计 个 近三年内代理招标的工程累计中标金额 万元 暂定资格填写 近一年内代理中标金额1000万元以上、3000万元以下工程个数累计 个 近一年内代理招标的工程累计中标金额 万元 承担过的主要招标代理项目 三、工程招标代理机构法定代表人简况 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职称或者执业 注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传 真 区号及电话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章： 年 月 日 四、工程招标代理机构技术经济负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职称或者执业 注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传 真 区号及电话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本人签章：