第二版医疗护理事项说明病历书写 .pptVIP

医嘱处理原则 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程 中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对 据实补记医嘱 先处理临时医嘱 再处理长期医嘱 先急后缓 执行者需在医嘱单上签全名 ? ? ? ? 医嘱单常见问题： 护士在执行临时医嘱时没有正确记录执行时 间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间 却一样 ? 漏执行护士签名 ? 护士签名字迹潦草 ? 护士代签名 （四）护理记录单 是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及 效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录 的客观内容。 ? 适用于所有 病重、病危 患者，以及 病情发生变 化、特殊诊 疗及监护的患者。 ? 根据相应专 科的护理特 点设计并书 写，以简化、 实用为原则。 ? 危重、一般护理记录单二合一（二版规定） 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 ? ? ? ? ? ? ? ? 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况 及效果 护