最新H7N9重症救治方案解读.ppt

重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例 重症病例特点 发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温持续≥39℃，呼吸困难，可伴咯血痰。病程超过1周者多合并细菌感染。 快速进展，出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克、意识障碍及急性肾损伤/急性肾衰、甚至MODS等，部分病例可出现纵隔气肿、胸腔积液等。 可合并重症病毒性心肌炎导致死亡。 多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 胸部影像学病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。 多为有基础疾病的老年、男性、吸烟患者。预后极差，病死率＞60%。 咽拭核酸阳性时间可能延长。 重症肺炎进展期适时应用糖皮质激素似有一定疗效（争议大，本次方案不做常规推荐）。 救治中及时的ICU支持十分重要。 需予警惕以防发生重症的几种情况 流感样病例出现重症征象； 高危人群出现流感样症状； 流感遇/合并细菌性肺炎； 不明原因肺炎； 有基础疾病者； 及时的病原学检测至关重要。 对不明原因肺炎做H7N9病原学检查有助于发现病例，及早治疗有可能减少重症病例 同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例： （1）发热（腋下体温≥38℃）； （2）具有肺炎的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）不能从临床或实验室角度解释病情。经规范抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。 对伴发基础疾病的患者应高度重视 哮喘、COPD、其他支气管疾病； 心血管系统疾病； 肝肾疾病、糖尿病、肥胖； 神经系统疾病、妊娠； 免疫抑制、恶性肿瘤等。 有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图 实时动态监测 首先，对患者呼吸的监测非常重要，可以及早发现呼吸衰竭迹象。 心、肝、肾、脑等脏器的实时监测非常关键，因为出现了脏器损伤而没有被发现与及时处理，是非常危险的。 要注意动态观察生命体征、神志、尿量、血尿常规、肝肾功电解质、血糖、血脂、凝血五项、动脉血气、SpO2、心肌酶谱、胸片、胸部CT变化。危重者，监测ABP、MAP、CVP、CO、CI、PAWP、ScvO2、SvO2、呼气末CO2及床旁呼吸力学监测。痰检仍是必须的。 有条件的加测脑利钠肽前体（NT-proBNP）、高敏CRP、降钙素原（PCT）、乳酸。 脑利钠肽前体（NT-proBNP） 1.青、中年 300-450pg/ml 充血性心衰可能性较低 ≥450pg/ml 充血性心衰可能性较高 2.老年 300-1800pg/ml 充血性心衰可能性较低 ≥1800pg/ml 充血性心衰可能性较高 高敏CRP Gs- 高水平，有时可高达500mg/L ； Gs+、寄生虫 通常中等程度升高，典型的是在100mg/L左右； 病毒性感染大都正常，通常不超过50mg/L，极少超过100mg/L 。腺病毒、疱疹病毒、H7N9例外。 脓毒症迅速升高。持续升高的CRP水平表示炎症无好转，常是治疗失败和预后差的征象。 是心血管疾病最强的危险指标，CRP水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。 降钙素原（PCT，ng/ml） PCT＜0.05 正常 0.25＞PCT＞0.05 局部感染，不建议使用抗生素 0.5＞PCT≥0.25 局部感染，建议使用抗生素 1＞PCT＞0.5 全身感染，不属于脓毒症 5＞PCT＞2 脓毒症，非严重脓毒症 5＜PCT≤10 重症脓毒症 PCT＞10 重症脓毒症，脓毒症休克或MODS 脓毒症、MODS时PCT持续升高提示预后不良。抗感染治疗有效时，PCT下降并回复正常。 病毒性感染常＜0.5 人感染H7N9禽流感致病的病理生理过程仍不清楚 Sepsis Syndrome H7N9病毒感染 SIRS/CARS失衡 上呼吸道肺脏 缺血缺氧再灌注损伤 病毒血症? Severe sepsis sepsis 严重脓毒症 脓毒症 MODS Septic shock