病例分析3幻灯片.pptVIP

病例分析 陈丽祺 患者，男性，40岁，外地民工。 主诉：右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年，加重一周。 现病史：患者一年前开始无明显诱因下出现右下腹隐痛，呈间歇性，不向他处放射，疼痛于饮食无关，伴腹胀，进餐后加重。无发热、腹泻、恶心、呕吐、黑便、心慌、气促等症状。外院电子胃镜示：“食管炎，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，十二指肠球部炎”，予抑酸，护胃等药物治疗（具体不祥），未见好转。门诊彩超示：“右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿”，给予消炎，止痛治疗（具体不祥），症状也未见好转。 在外院电子肠镜示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”，病理报告：“慢性炎症”。B超示：“肝右叶囊性占位病变”。近一周来，患者诉右下腹部隐痛症状加重，伴乏力，纳差。CT示：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”，为进一步治疗 来院就诊。 既往史：患者发病以来，两便正常，体重减轻4公斤。否认结核，肝吸虫，血吸虫等传染病史。吸烟，每天10支，无嗜烟。 查体：体温36.8C，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。皮肤巩膜无黄染，前表淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹软，右下腹扪及包块，大小约5cm×6cm，质稍硬，活动度差，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphys征（－），双肾区叩痛（－）。 初步诊断？ 下一步检查？ 实验室检查：血常规：WBC6.8×10^9/L,中性分叶0.56，淋巴0.30，HGB129g/L，PLT313×10^9/L。 生化检查：CEA28~32.78ug/L,AFP6.15ug/L,GGT28U/L,ALT45U/L,AST50U/L,TBIL8.1umol/L,Cr102umol/L,UA423umol 大便常规未见异常，潜血（－），小便常规未见异常，胸片及心电图未见异常。 肠镜检查：常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。 试分析下什么病？ 下一步诊断？ 病例特点 （一)中年男性，民工，病程一年。(二)以右下腹痛及腹胀为主要症状，伴有体重减轻和食欲下降（伴随症状），主要阳性体征为右下腹包块，大小5cm×6cm，质地偏硬，活动度差，有压痛。（三）辅助检查：? 1.肝脏B超及CT扫描提示肝脏囊性占位病变。? 2.彩超提示右下腹混合性包块。3.两次肠镜证实回盲部肿块，回盲部肠管不同程度受到侵犯，病理活检均提示慢性炎症。? 4.血常规正常（包括细胞数目及细胞分类）。? 5.CEA（癌胚抗原）升高。? 6.肝功能、血生化等项目检查正常。 1.阑尾腺癌腺癌是一种来源于腺上皮的恶性肿瘤，分泌黏液较多的称黏液癌，腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌 支持点： ①中年男性，病程较长（阑尾腺癌病程可达1～2年 ②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。包块质地偏硬，活动度差，有压痛。?③两次肠镜提示盲肠及回盲部肿物（第一次所见考虑为肿瘤腺腔弥漫性高度扩张，伴随肿瘤浸润性生长压迫回盲部肠管所致，第二次所见考虑肿瘤为黏液腺癌，同时质地软支持肿瘤为囊腺癌），病理为粘膜慢性炎是因为肿瘤原发病灶在阑尾，肠镜活检难以取得肿瘤组织 。 ??④彩超示右下腹混合性包块。???⑤B超及CT扫描发现肝右叶占位，可能为转移病灶。???⑥CEA↑。???⑦肿瘤生长在阑尾，大便常规及潜血可无异常。???不支持点：???缺乏低热、贫血等全身症状。???结论：可能性最大 ??2.阑尾类癌???支持点：???①中年男性（好发年龄为40—50岁），病程较长。???②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。???③两次结肠镜提示盲肠及回盲部肿物。病理为粘膜慢性炎（类癌累及粘膜下层多见，可取材不到）。???④彩超示右下腹混合性包块。???⑤CEA↑。? 不支持点：???①缺乏低热、贫血等肿瘤全身症状。???②瘤体大小5cm×6cm，而瘤体的大小是阑尾类癌最好的诊断标准，大多数阑尾类癌瘤体直径小于2cm。???③有肠梗阻症状，而大多数阑尾类癌发生在阑尾远端1/3处，一般不会导致肠腔狭窄。???结论：未能排除。 ?3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿???支持点：???①患者为民工（生活条件较差），中年男性，慢性病程。???②反复右下腹痛，右下腹包块、压痛，体重下降，病程中无发热。???③盲肠及回盲部肿物（为肠道阿米巴病的好发部位），病理为粘???膜慢性炎（阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤）。???④CT示肝右叶囊性占位，应考虑脓肿形成、液化坏死的过程。（阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，右侧结肠阿米巴病多引流到肝右叶引起阿米巴肝脓肿）。???不支持点：???①无大便性状改变:腹泻及果