胆道手术损伤十二指肠的原因与对策幻灯片.pptVIP

术中及时发现果断处理 术中一旦发现十二指肠损伤，应果断采用Kocher切口，打开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠向内翻转，在胆总管胰腺段及十二指肠后壁处，寻找裂口予以修补。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　应注意探条多半是先穿透胆管壁再伤及十二指肠的，不要忽略了胆总管下段的瘘口。胆总管下段瘘口多位于后壁且靠近十二指肠乳头部，修补有一定困难，远期还有狭窄的可能。应将后方的胰腺组织（或纤维组织）切开，解剖出胆总管胰腺段，显露瘘口，以3/0 或 4/0 的微乔线修补，并放置 T 管引流。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　也有作者认为术中寻找胆总管下段瘘口很困难，且有误伤主胰管的危险，因此主张作 Oddi 括约肌成型术后于直视下修补穿孔，可保护主胰管开口免遭误缝之虞。但该术式并发症多，值得商榷。 术中正确处理： 术中及时发现果断处理 　　如无把握，可横断胆总管，远端关闭，近端与上段空肠行 Roux-en-Y 吻合。十二指肠破损处则直接缝合。修补完毕后，腹膜后须放置双套管持续低负压引流，胃管要置于十二指肠损伤处以远，持续有效引流。 术中正确处理： Nanjing University * Nanjing University 南京大学医学院附属鼓楼医院 陈 刚 胆道手术损伤十二指肠 的原因与对策 概 述 　 胆道手术中容易发生意外的地方是Calot`s 三角区。误伤肝总管、肝动脉、门静脉的事情时有发生。即便经验丰富的专家，不少亦曾有在此处犯错误的经历。因此，外科医生在解剖Calot`s 三角时常如履薄冰，慎之又慎。 概 述 　 一旦打开胆总管，则每每会有险滩既过，坦途已呈的轻松感。殊不知平静的水面下依然潜伏着暗礁，探查胆总管下段时若手法不当，常会损伤胆管壁和十二指肠，术中若未能及时发现并妥善处置，多数病人将因无法控制的腹膜后感染而致死亡。 十二指肠解剖学特征 　 十二指肠呈 “C” 形半包绕胰头，大部分深居腹膜后，无明显系膜结构，活动范围甚小。十二指肠无血管弓，为终末动脉供血，故血供极差，愈合能力亦极差。除小范围局部或节段性十二指肠切除外，不能作肠段切除吻合，而须连同胰头一并切除。 十二指肠解剖学特征 　 由于十二指肠位置深在，除非医生特别警惕，否则术中十二指肠损伤很难被发现。而一旦漏诊，后果不堪设想，大量胆汁、胰液、肠液流入腹膜后间隙，将导致严重的腹膜后感染，消化液的大量丢失又会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，病情发展之迅猛犹如江河决堤，难以收拾。 腹膜后间隙解剖学特征 　 腹膜后间隙是指壁层腹膜覆盖后腹壁形成的潜在性间隙。其上界为膈肌，下界为盆膈，两侧以第十二肋尖至髂嵴中点的垂直线为界。它的后面为椎体、腰大肌、腰方肌、腹横肌以及骶骨和梨状肌等；前面为壁层腹膜、右肝裸区、部分十二指肠、升降结肠与直肠的腹膜后部分。 腹膜后间隙解剖学特征 　 间隙内主要器官有两侧肾脏、输尿管、肾上腺以及胰腺、腹主动脉、下腔静脉、交感神经的干、节等，还有丰富的淋巴结、淋巴管、脂肪和疏松结缔组织。由于该间隙具有距前腹壁深、结构疏松等特点，因此一旦发生感染，不易早期发现，且病变扩展阻力小，感染迅速蔓延，临床诊断与治疗常常延误。 胆道手术 损伤十二指肠的原因 不循常规，违反原则 解剖不清，强行分离 探查胆道，方法不当 探查胆道方法不当 解剖不熟，用力过猛 选用探条，过硬过尖 结石嵌顿、狭窄、畸形 追求“落空感”，反复探查 探查胆道方法不当 　　胆总管胰腺段从左上往右下，大约呈135o 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段或十二指肠壁就不足为奇了。 解剖不熟用力过猛 ： 探查胆道方法不当 使用金属探条时，手法务必轻柔，必要时作 Kocher 切口，充分游离十二指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余四指插入胆总管后方引导探条。 解剖不熟用力过猛 ： 探查胆道方法不当 　　探条的选用，要由细到粗，循序渐进，不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。３号、４号探条细，特别容易造成假道，使用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会导致 Oddi 括约肌撕裂 ， 远期还会形成疤痕狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人才有可能用到７号、８号探条。 选用探条过尖过细： 探查胆道方法不当 　　由于使用金属探条风险较大，有作者提倡探查胆总管下段时应首先使用导尿管，其质地较为柔软，不易造成损伤。经导尿管冲洗胆道，小的结石常可冲出，辅以胆道外的触摸探查，多半能解决问题。 胆道探条选用不当： 探查胆道方法不当 　　若导尿管能经乳头顺利进入十二指肠，冲