伤寒论的辨证法思想(张琪).ppt

谈《伤寒论》的辨证法思想; 《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辩证求因，审因论治的辨证法思想。作者“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辨证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外；医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。 ;一、重视整体但不忽视局部——谈全部证候与部分证候的关系 ;如桂枝汤证“发热，汗出、恶风、脉缓”，小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。 ; 不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辩证的指征，这样勿须化费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。 ;以桂枝汤为例，53条“病常自汗出”，和97条“时发热汗出”，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辩证便要化费精力，否则容易贻误病机而成变证。;小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满(101)条，或见往来寒热(267条)，或呕与热并见(387)条，皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯，所以仲景提示我们“但见一二证便是，不必悉具”。;《伤寒论》中条文简单者大部分属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证法更应该从这些方面入手，懂得全部证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辨证法的内涵，不然光靠证候群具备，那样就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。;二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾——谈主证、次证、兼证的关系 ;以白虎加人参汤证为例： 26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。 173条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。 174条“伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。 ——热盛伤津烦渴为主证。 ;大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞭，或从心下至少腹鞭满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证； 理中丸以腹痛吐利为主证。 ——以方名证实际是建立在主证的基础上。; 《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而咳，次证为喘、渴、呕、哕、下利，在提示主证的同时，也提出了次证，原文以或字概括，或见，或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为帮助掌握主证的佐证，补充主证之不足。 ;再以四逆散证为例，其病乃肝气郁结气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利或腹中痛、或泄利下重、所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。 ; 兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证。 如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。 ;伤寒表实兼项背强几几葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。 治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。;合病与并病实际也属于兼证的范畴。 如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下支结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。 少阳兼阳明用大柴胡汤；少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少阳证基础上；根据附加证候而随证施治的。 ;三、透过现象看本质，同中求异 ——谈类证之鉴别;少阳为邪在半表半里，出现“往来寒热”。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热； 麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热； 厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。 可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。 ;再如喘证： 麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘； 麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗