跟骨关节内骨折，张铁良主讲.ppt

跟骨关节内骨折 天津医院创伤骨科 张铁良 Although modern operative intervention has improved the outcome in many patients there still is no real consensus on classification, treatment, operative technique, or postoperative management. Roy SANDERS 跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。 85%以上为关节内骨折。 跟距后关节面承担由距骨传导来的体重的45%。 在二维图象中跟骨解剖不能充分显示。侧位片仅可观察到跟距后关节弧形等宽间隙，B?hler氏角。对于跟骨关节内骨折，侧位片可清晰看到Essex-lopresti舌型骨折，后关节面塌陷型骨折的表现。轴位片则可观察跟骨宽度的改变（Preis angle）。 配合CT（Computed Tomography）扫描，则可完成三维图象的显示。 冠状扫描，可清晰显示跟距后关节面损伤程度及跟骨侧壁的移位。 轴位扫描，可显示跟骰关节损伤程度。 CT主要用于术前诊断及术后疗效评价。不能应用于手术过程中监测。 Brodens View 足功能位，小腿内旋30o-40o，用平片观察跟距后关节面改变。 跟骨是不规则形状的块状骨。由皮质和松质骨支撑四个关节面。跟骨骨折治疗主要目的：不在于使各骨折碎块完全复位，而侧重于恢复跟骨整体轮廓。其中包括：跟距后关节面完整 B?hler氏角及跟骨正常宽度的恢复。 跟骨关节内骨折分型 按平片分型 Essex-lopresti（1952年） Rowe（1963年） Soear and Remy（1975年） Stephenson（1987年） Paley（1992年） 按CT分型 Crosby-Fitzgibbons （1990年） Sander（1991年） Desouza（1993年） 跟骨关节内骨折分型 Crosby （1990）分型 Sanders分型 改进了Crosby分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、型。Ⅱ型根据骨折位置A、B、C分为ⅡA、ⅡB、ⅡC。Ⅲ型分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC。Ⅳ型含所有骨折线即ⅣA、B、C型。 Historical Treatment 不复位单纯功能活动（Petit）等 闭合复位，石膏固定（ B?hler）等 切开复位，内固定或植骨充填 （Palma）等 早期关节融合术（Wilson）等 切开复位内固定 手术时机 跟骨关节内骨折，伤后六小时开始肿胀，一旦肿胀，将增加切开复位切口皮缘坏死率。 伤后应及时抬高患肢，冷敷 一旦术前计划完成，应尽早手术。 超过三周，则复位困难。 切 口 改良Seligson’s切口 起自外踝最突出点后上方约3cm，下延至外踝后跟腱前方，到足跟处沿足底外侧缘到第五蹠骨基底，弧形切口。 操 作 切口皮缘用缝线牵引，用刀紧贴跟骨外侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣向上翻开。用四支克氏针撑开切口以充分暴露。避免损伤腓肠肌皮N，跟腓韧带通常需切断。先用闭合复位，纠正跟骨体骨折翻转及跟骨宽度，高度。跟骨外侧壁骨块，通常需翻开，用骨膜剥离器松解嵌插骨块。对后关节面复位。 骨折块复位后均需用克氏针临时固定， 术中X光监测，待复位满意后，再用合 适钢板固定，术后引流，石膏托外固定。 跟骨切开复位是否需植骨存在争议，应根据术中情况。如植骨，最好用自体骨。 手术应达到的目的 恢复跟距后关节面平整 纠正跟骨体翻转，恢复跟骨高度及宽度 尽可能恢复跟骰关节和跟骨前、中关节面 载距突由于有韧带连接，通常不发生移位，钢板固定应把主钉穿入载距突内 术后管理 通常需短腿石膏外固定，抬高患肢5-7天 如内固定坚固，伤后24-48小时，练习足踝背伸屈活动 术后4-8周扶拐下地，不负重 切开复位并发症 早期并发症 皮缘坏死 继发感染 腓肠皮N损伤 胫后N损伤（少见，内侧切口或内侧穿针） 切开复位并发症 后期并发症 畸形愈合（malunion） 不愈合（nonunion） 腓骨长短肌腱炎 距下关节炎 外踝下撞击 切开复位内固定疗效（Maryland Foot Score评分） 不同作者报导不同疗效 TypeⅠ 80-97% TypeⅡ 70-95% TypeⅢ 50-60% 分型按照CROSBY 我们推荐的治疗方法 双针经皮撬拨+闭合手法复位+跟骨靴外固定（自1988年至2002年，已实施