早期复极(10.26).pptVIP

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早期复极 Early Re-polarization (ERP) 与心脏性猝死 南京医大第一附属医院 黄元铸 2008.10 全球首次多中心病例对照研究 (2008) 统计资料显示 室性心律失常猝死中,无结构性心脏病者占 6%~14% 表面健康人群中ERP发生率1%~5% 方 法 1、22个医疗中心206例心脏停搏复苏后存活患者,均为特发性室颤。分析其ERP发生率并随访平均51个月 2、ERP诊断标准 ≥两个导联J点抬高≥0.1mV(下壁或侧壁导联)伴QRS波顿挫或切迹(V1-V3导联除外) 3、除外QT间期<340ms或>440ms 4、除外Brugada综合征与儿茶酚胺敏感 性室速/室颤 5、年龄<60岁 6、对照组412例 7、病人均接受心内电生理检查。并对诱发VF的室性早搏(LV起源)施行RFCA! 特征性表现 1、发作 VF 前先有ERP幅度增高(伴 J 点增高) 2、先兆性室早呈短联律周期 3、运动试验或点滴异丙肾素可降低或消除 ERP 4、复发性 VF 患者静滴异丙肾素消除了所有心 律失常(窦律达120次/分) 5、β-阻滞剂可加重复极异常程度! 6、下壁呈 ERP 者,标测显示室性异位激动起源灶亦在下壁心肌(6例);下壁、侧壁均有ERP者,室早亦来自多个起源点 7、3例 J 点抬高 >5mm 者,随访期间 VF 发作次数>50次 8、4例加用奎尼丁后 ERP 消失,且无 VF 复发 新的发现 1、本组中,1/3 患者在停搏前有心电图记录且显示有 ERP,故可排除 ERP 继发于心脏骤停、心肺复苏操作或药物应用后 2、AICD 监测显示有 ERP 者,随访期间 VT复发率增高 3、10%患者有猝死家族史! 结 论 1、IVF患者中ERP发生率明显高于正常对照组!(31%∶5%,p<0.001) 2、与无ERP患者相比,睡眠中出现原因不明晕厥者ERP发生率高 3、8例患者诱发室颤的室性早搏起源点与ERP发生部位一致 4、在平均随访 61±50 月期间,有ERP者 VF 复发的危险明显增高(危险比 2.1,CI 1.2-3.5, p = 0.008) 对象:15例特发性室颤和1395例对照组。 排除 QT异常与 Brugada综合征 对照组 —— ERP 3.3% IVF 组 —— 60%(9/15) 4例 IVF 伴电风暴者均有 ERP 与明显 J 波 奎尼丁、异丙肾素、起搏均可消除 J 波与 VF 暂时性 J 波是高度致心律失常的基质(Substrate) 对早期复极的再认识 1、发现 ERP 已逾60年,网上点击已超一百万次(Google) 2、 ERP 心电图表现变异多,但 J 波是一个基本特征且有动态变化,运动时可消失 3、仅少数有 ERP 的亚洲人可猝死! 机制:浦氏纤维向心外膜层心肌内陷 (invagination)→跨壁激动增强→早期复极 心室肌肌小梁增多,可以使跨壁激动时间缩短 而心肌局部不应期的离散性可促发折返活动 Brugada Syndrome 的药物干预 目前观点与临床启示 1、绝大多数 ERP 是良性的; 2、ERP + J点抬高 >2mm,伴室性心律失常或猝死家族史者需进一步检查 67岁男性 连续4天凌晨发作VF Cilostazol On-and-off 挑拨试验 坚持用药 13个月无复发 不同时间心电图记录 J 波的细胞离子 产 生 机 制 心肌跨壁 I to分布的异质性(跨壁电压差)构成J波! 注:Ito 瞬时外向钾电流 室性心律失常的机制 心室外膜细胞非均一性复极,一部分细胞动作电位的穹顶会导致心外膜细胞产生新的动作电位 ,从而导致2相折返。 * * ERP电风暴(Electrical Storms)与 J 波 (Nam GI Bi Byoung , KOREA) 38岁健康男性晨起突晕厥 VF DC休克 冠脉造影正常 1个月后再次晕厥 ICD 半夜到凌晨4次VF Cilostazol 300mg/天 加 Bepridil 200mg/天 因QTc延长减为 150mg/天 5个月无室颤复发

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