介护保险施设事前调书-岩手県.docVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年度 指定介護療養型医療施設 指定(介護予防)短期入所療養介護 指導監査事前提出調書 （作成日　平成　　年　　月　　日） 事業所番号 施設等名 記入者職?氏名 ※１　「基準月」は、作成日の前月とする。 　　　２　記載欄が不足する場合は、適宜追加すること。 　　　３　指定介護療養型医療施設の設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成24年条例第77号）を以下「介護療養型基準条例」という。 ４　指定居宅サービス等の事業の設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成24年条例第74号）を以下「居宅サービス等基準条例」という。 ５　指定介護予防サービス等の事業の設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成24年条例第78号）を以下「介護予防サービス等基準条例」という。 　６　介護保険施設等における利用者の安全確保及び非常災害時の体制整備の強化?徹底について（平成28年９月９日付け老総?老高?老振?老老発0909第１号厚生労働省老健局総務課長?高齢者支援課長?振興課長?老人保健課長通知）を以下「厚生労働省通知」という。 １　建物設備の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜介護療養型基準条例第４～６条、第43～46条、居宅サービス等基準条例第191条?第207条、介護予防サービス等基準条例第175条?第192条＞ （１）　設備（介護療養型施設として指定を受けている部分）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 従　来　型 ユニット型 設備 病院 診療所 老人性認知症疾患療養病棟 設備 室数 床面積 室数 床面積 室数 床面積 室数 床面積 病室 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 病室 室 ㎡ 機能訓練室 室 ㎡ 室 ㎡ － － 共同生活室 室 ㎡ 生活機能訓練室 － － － － 室 ㎡ 洗面設備 － ㎡ 談話室 室 ㎡ 室 ㎡ － － 便所 室 ㎡ 面会室 － － － － 室 ㎡ 機能訓練室 室 ㎡ デイルーム － － － － 室 ㎡ 浴室 室 ㎡ 食堂 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 浴室 室 ㎡ 室 ㎡ 室 ㎡ 　　※内法で記入すること。 （２）　居室の状況 室数 床面積 １人当たり面積 備考 １人部屋 室 ㎡ ㎡ ２人部屋 室 ㎡ ㎡ ３人部屋 室 ㎡ ㎡ ４人部屋 室 ㎡ ㎡ 合　　計 室 ㎡ ㎡ ※施設平面図（Ａ３程度）を添付すること。 ２　入院患者の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜介護療養型基準条例第３条＞ 年度 月 入院患者延数 Ａ 短期入所利用者延数　　Ｂ 合計延人数　Ｃ ＝Ａ＋Ｂ 前年度延人数　Ｄ ＝Ｃ÷前年度日数（小数点第２以下切り上げ） 退所者 社会復帰 在宅復帰 医療機関入院 他施設 へ転出 死亡 その他 計 前年度 4 人 人 人  人 人 人 人 人 人 人 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 計 今年度 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 計 ３　職員に関する調べ 　（　指定病棟分　?　指定病棟以外の療養病棟分　） 　　　　　　　　　＜介護療養型基準条例第３条?居宅サービス等基準第190条、介護予防サービス等基準第174条＞ 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日現在 氏　　名 勤　　務　　先 職　　　　　　　種 Ａ　職員の １週間の 勤務時間 B ＝Ａ÷