小规模多机能型居宅介护事业.docVIP

平成　　　　年度 小規模多機能型居宅介護事業 実地指導事前資料 実地指導年月日 平成　　　　　年　　　月　　　日 事業所名 １　事業の運営方針及び基本理念 　１　利用者処遇に関する方針 　２　職員処遇に関する方針 　３　サービスの特徴等について 　４　その他 　　　（家族との交流及び地域との連携方針等） ※　運営方針が記載されているパンフレットを添付している場合は、記入不要。 ２　職員に関する調べ　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 基準日（平成　　　年　　　月　　　日）現在 （１）職員の状況 氏　　名 当該事業所 における 職　　　種 兼務先 及び職種 Ａ　職員の１週間の勤務時間 Ｂ＝Ａ÷Ｃ（小数点以下第２位まで） 当該事業所で 勤務を始めた日 現在の職種に 就いた日 辞令交付 又は 雇用通知 資格及び資格取得年月日 （事業所保管の写しで確認） 合計 名 Ｃ：就業規則で定めた １週間の勤務時間 時　間 夜間及び 深夜の時間帯 ～ 　記入要領 １　職員名簿等の既存資料がある場合は、当該資料の利用可（ただし、上記の記載内容を満たさない場合は手書き等により追記すること。）。 ２　記載に係る職員の勤務実績表（宿直や夜勤の実績が明確になっているもの）について、基準月の前々月から基準月までの３か月分を添付すること。 ３　複数ユニットの事業所の場合は、ユニット別に分けて記入すること。 ４　「兼務先及び職種」欄は、当該事業所だけでなく、他の事業所の職務に従事している場合にも記入すること。併設事業所の場合は、と記入すること。 ５　管理者と計画作成担当者を兼務している場合等は、２段書きとして、それぞれの職種における勤務時間を記入すること（併せて介護職員を兼務している場合も同様。）。 ６　職種は、「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生労働省令第３４号）」の人員に関する基準で規定されている職種を記入すること。 　　「Ａ　職員の１週間の勤務時間」欄は、事業所における職種別の勤務時間を記入すること。 なお、勤務形態が２週間で４時間勤務等、不規則な勤務シフトの場合は、１週間の勤務時間に換算すること。 ７　「Ｃ就業規則で定めた１週間の勤務時間」には、宿直等の勤務時間を含めないこと。 ８　「辞令又は雇用通知」欄は、従業者の任免を書面で行っていない場合は「無」と記入すること。 ９　「資格等」欄には、資格及び資格取得年月日のほかに、認知症介護実践者研修を受講済みの場合はその旨及び受講年月日を記入すること。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （記入例）　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　基準日（平成　　年　月　日）現在 氏　　名 当該事業所 における 職　　　種 兼務先 及び職種 Ａ　職員の１週間の勤務時間　 Ｂ＝Ａ÷Ｃ（小数点以下第２位まで） 当該事業所で 勤務を始めた日 現在の職種に 就いた日 辞令交付 又は 雇用通知 資格及び資格取得年月日（事業所保管の写しで確認） ○○　○○ 管理者 当該事業所 ２０時間 ０．５ Ｈ１２．４．１ Ｈ１２．１０．１ 辞令 社会福祉士　Ｈ１２．５．１ 実務者研修基礎課程 Ｈ１４．２．１９ 〃 計画作成担当者 ２０時間 ０．５ ― ― 辞令 　　　　― △△　△△ 介護従業者 ― ２４時間 ０．６ Ｈ１３．６．２ Ｈ１３．６．２ 辞令 ヘルパー研修２級 Ｈ６．４．１ 実務者研修専門課程 Ｈ１４．２．３ 　　□□　　□□ 介護従業者 ― １６時間 ０．４ ― ― 雇用通知 ― Ｃ：就業規則で定めた １週間の勤務時間 ４０　時　間 夜間及び 深夜の時間帯 ２１：００～６：００ （２）職員の採用の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３）職員の退職の状況 採用年月日 氏　　　名 職　　　種 退職年月日 氏　　　名 職　　　種 退職理由 　平成　年　月　日 平成　年　月　日 平成　年　月　日 平成　年　月　日 平成　年　月　日 平成　年　月　日