病历书写规范(2010-6-21).ppt

病历书写规范 广东医学院附属医院 何建猷 病历书写 医务人员通过问诊、查体， 辅助检查，诊断、治疗，护理等医疗活动的资料，进行归纳、分析、整理记录 一、要求 客观、真实、准确、及时、完整 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确 病历书写使用医学术语 各项记录必须有完整日期 5、各种表格栏内必须逐项认真填写 6、诊断名称应确切，分清主次，按顺序排 列，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病 排列最后 7、简化字不得自行杜撰，应消灭错别字，数 字一律用阿拉伯数字书写 8、药物过敏者应在病历的过去史中用红笔注 明并加感叹号“!” 9、书写结束应用正体字签全名 二、内容 住院病历 病程记录 1）病情变化和情况 2）辅助检查结果及临床意义 3）上级查房意见（病情、诊断、鉴别诊断、治 疗措施、疗效） 4）会诊意见 5）医师分析讨论意见 6）诊疗措施及效果 7）医嘱更改理由 8）告知家人事项 三、存在问题 1.概念不清，主次不分 主诉：反复胸痛、上腹痛、恶心反酸、 嗳气、四肢乏力半年，头晕、面 色苍白、黑便1周 反复上腹痛半年，黑便1周 2.重点不突出，层次不清，科学性不强 现病史 起病情况、原因、症状、发展、伴随症 状、诊治经过、一般情况（睡眠、胃纳、大小便体重） 例：患者COPD、肺心病10年 现病史仅用几十个字表达，未描述病程发生、改变、诊治经过、与其他病鉴别要点（阴性资料） 3.语言文字不规范，错漏迭出 哮喘 --------?蚊暇 心前区痛----?心口痛 腹胀 --------?肚饱气 四.解决办法 1. 加强三基，加强技能训练 1）用基础理论解释疾病发病机理 2）用基础理论解释临床症状、体征 3）用基础理论解释辅助检查结果 2. 严格要求，严格管理 五、问诊 1、问诊重要性 对疾病进行调查研究，通过交谈了解疾病发生、发展诊治全过程 1、缺乏症状、体征或疾病早期，通过 问诊获诊断；神经衰弱、心绞痛 2、复杂的疾病，深入问诊获疾病正确 诊断 3、良好问诊技巧是建立良好关系、给 病人诊治信心的前提 4、祖国医学强调问诊重要：“十问歌” 十问歌 一问寒热二问汗， 三问头身四问便 五问饮食六问胸， 七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因， 更观服药参机变 妇人尤必问经期， 迟速闭崩皆可见 再添片语问儿科， 麻痘惊疳须占验 2. 问诊内容 (1) 一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻 职业（工种）、住址、入院日期、采记日 期、陈述者等 (2) 主诉 病人最痛苦的感受，就诊原因 （主要症状或体征持续时间） (3)现病史 本病第一个症状出现至就诊时间包括 起病情况与患病时间 （1天内、1周内、1月内……） 病因、诱因 主要症状特点 （部位、时间、性质、程度、频数等） 病情发展与演变（加重、缓解因素） 伴随症状 诊治经过（结果、用药、疗效） 病程中的一般情况（食欲、睡眠、 精神、体力、体重及大小便变化） (4) 既往史 过去有否患病、外伤、手术 预防接种、过敏史 系统回顾： 呼吸——咳、痰、喘、胸痛、咯血 循环——心悸、气促、水肿、 心前区痛、紫绀、 夜间阵发性呼吸困难 消化——返酸、嗳气、腹胀、腹泻、呕血 便血、便秘 泌尿——尿频、尿急、 尿痛、血尿、夜尿、 排尿困难、腰痛、水肿 血液、造血——乏力、头晕、眼花、耳鸣 心悸、苍白、出血 内分泌、代谢——怕热、多汗、易激动 震颤、烦渴、多尿、食欲异常 神经、精神——头痛、失眠、记忆力、智力 意识、思维、瘫痪、痉挛 肌肉、骨骼——肌麻、痛、瘫、痉挛、萎缩 关节、运动、骨折 (5) 个人史 社会经历（出生地、居住地、文化 爱好）；职业（工种）；习惯和嗜 好（烟、酒）；不洁性生活史 (6) 婚姻史 婚否？婚龄、爱人健康情况、夫妻 感情 (7) 月经史 初潮年龄、经期天数和周期、经量 颜色、白带、末次月经时间或绝经年 龄 (8) 生育