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目录:
一、事故概况 1
二、事故发生经过 2
1、建筑物概况 2
2、事故发生经过 2
三、事故原因分析 4
1、现场查勘 4
2、起火部位的确定 4
3、 火灾蔓延方向确定 4
4、起火点的确定 4
5、起火原因的确定 4
(1)排除物质自燃起火 4
(2)排除吸烟火源 4
(3)排除人为纵火的因素 5
(4)电线短路为起火原因 5
6、起火时间的确定 6
四、结论和建议 7
参考文献 8
附件 9
附件1 事故模型 10
附件2 平面图 11
附件3 问询记录 13
附件4 模拟事故报告 17
附件5 事故现场照片 20
附件6 天气状况 23
11.19深圳市致丽工艺制品厂火灾事故调查报告
一、事故概况
1993年11月19日13时25分,深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故,烧死职工84人(女82人,男2人),重伤20人,轻伤25人,烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等,直接经济损失260多万元。 火灾发生后,经现场勘查、调查访问、技术已查明起火原因是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。
二、事故发生经过
1、建筑物概况
致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物,建筑面积2166平方米(建筑物位置平面图见附.1)。一楼是裁床车间兼仓库,库房用木板和铁栅栏间隔而成,库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米,通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘,总电闸的保险丝改用两根2.5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间,西头有办公室,厕所被改作厨房,放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理:一楼仓库储房与厂房不相通,西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死,一个被铁栅栏隔在车间之外,职工上下班只能从西南方向的大门出入,全部窗户安装铁丝网。
2、事故发生经过
11月19日13时25分,致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火,火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。起火初期,火势不大,部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救,但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二楼,波及三楼。一楼的职工全部逃出。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生,由于对着楼梯口的西北门被封死,职工值能从西南门逃出,路窄人多,互相拥挤,浓烟烈火,视野不清,许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近。13时40分,镇消防队接报后,立即出动消防车2辆,消防队员及应急分队民兵21人,五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。由于风大火猛,厂房外面无消防栓,消防车要到一公里以外取水,给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救,火势于14时45分得到控制,16时20分被扑灭。此次事故过火面积1600平方米,死亡84人,伤45人 。 事故模型所示。
三、事故原因分析
1、现场侦查
经现场侦查发现,该建筑物1、2、3层均着火,留有很明显的燃烧和烟熏痕迹(附件5.1、5.2、5.3、5.7、5.8),由图可以论1层建筑物内部碳化严重,建筑物外侧烟熏痕迹严重,并且1层东北侧仓库的墙面烟熏最严重且烧毁程度也是最为严重的,可以确定为起火部位大概在一楼东北角,根据现场的烟熏程度可以确定火势是由由下向上发展的,首先先从一楼东北角烧起,随着火势的扩大,逐步向四周蔓延,一部分火蔓延到一楼生产区,使一楼生产车间起火燃烧,另一部分火从一楼通过通过敞开式货物提升机依次蔓延到二楼和三楼,然后依次导致二楼三楼大火。
经过询问及起火原因的排除初步确定为仓库内电线短路引发可燃物燃烧为事故原因。东南角敞开式的货物提升机上部的钢化玻璃已经不复存在,经过对现场未被大火融化的玻璃的勘察发现,玻璃残骸的裂纹成树枝状,边缘不齐,很少有锐角(坠落玻璃图见附件5.4),根据图初步判断玻璃破坏痕迹为受热炸裂痕迹,形成受热炸裂痕迹的主要原因是玻璃不同点点存在温度差,特别是玻璃两面存在温度差,这与火焰从东南角敞开式的货物提升机空间上升导致玻璃内表面温度偏高这一现象是相符的,进一步论证了敞开式货物提升机空间的烟囱效应。
2、起火部位的确定
通过火灾现场的环境勘查和初步勘查发现现场勘查的起火部位与询问是吻合的。根据现场的烧损特征分析判断以及当事人的询问证实,起火部位位于。主要认定依据如下:
(1)当值班保安、2人,同楼查看,
(2)建筑物层的烧毁程度重于层(见),东面的(见),
(3)从烟熏的痕迹(见)发现仓库的起火点上方的烟熏颜色由内向外逐渐变,
3、火灾蔓延方向的确定
关于火灾蔓延方向要考虑到当天的天气情况和风向(见附件6.1)以及燃烧现场的烟熏痕迹图(见附件5.7,5.8,5.9)。从天气情况可以看出,火从一楼东北角燃起,然后火就顺着风势向东南和西侧迅速蔓延。在
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