糖尿病急性并发症的临床治疗.pptVIP

糖尿病急性并发症的诊断与治疗 绍兴市人民医院高新区分院 金华伟 DKA和HHS的区别要点 脱水程度判断 高渗性脱水 ①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%； ②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%； ③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠往往升高＞145mmol/L 补液途径：口服、鼻饲、静脉均可； 前瞻性研究表明DKA患者单纯补液即可降低血糖，改善胰岛素抵抗 严重DKA患者需采用等渗液体迅速补充血浆和细胞外液容量 胶体和晶体溶液补液在减少死亡率方面无显著差异，胶体液成本较高限制了应用 500ml/h补液速度可有效达到目标 * * 绍兴市人民医院高新区分院副院长 绍兴市医学会内分泌代谢专业委员会委员 绍兴市医学会内科学专业委员会委员 绍兴市医学会全科医学专业委员会委员 内分泌代谢（风湿免疫）科副主任医师 糖尿病及其并发症、甲状腺、垂体、肾上腺、痛风等内分泌代谢疾病，骨质疏松症及风湿病的诊治。 慢性病管理网络 社区责任医生 或全科医生 慢性病联合诊疗门诊 或基层医院 综合性医院 ——中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南（2013年基层版） ——中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南（2013年基层版） 广义概念 脑卒中 糖尿病视网膜病变 心血管 糖尿病足病 下肢血管病变 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 狭义概念 糖尿病急性代谢紊乱： 高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 高血糖高渗综合征（HHS） 乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗 糖尿病急性并发症的类型 中国2型糖尿病防治指南(2013年版) 分秒必争！ 糖尿病 酮症酸中毒 (DKA) 高血糖 高渗综合征 (HHS) 糖尿病 乳酸性酸中毒 糖尿病急性并发症的流行病学 美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者： 增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率 T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当2 1./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3.陈雪峰. 中国循证医学杂志,?2008;7:525-528. DKA的年龄分布2 国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3： 平均发生率16.8％，总体呈逐年上升趋势 病因中，DKA最常见，为70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒仅为2.2％（其余15.2%为低血糖） DKA和HHS的死亡率及原因 总死亡率 死亡原因 DKA 约1% (老年合并其他严重疾病时5%) 常见1型糖尿病，50%年龄小于24岁 老年合并其他严重疾病的死因非高血糖和酮症直接导致，而是诱发疾病 HHS 5%-20% 昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS 首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示： Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109 DKA和HHS的主要诱因 中国高血糖危象诊断与治疗指南.2012. 病因和发病机制 区别点 DKA HHS 好发人群 T1DM 老年T2DM 致病史 未正规治疗； 前驱疾病数天 饮水障碍-老年患者 前驱疾病数周 胰岛素水平 绝对缺乏 脂肪分解增加 相对缺乏 足以抑制脂肪分解 酮体水平 酮体大量生成(血酮体＞3.0mmol/L)→代谢性酸中毒 无酮体或很少 有效血浆渗透压 可变 由于脱水显著增高(≥320mOsm/L) 血糖水平 升高(一般在16.7~33.3mmol/L) 异常升高(≥33.3mmol/L) 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461 DKA和HHS病理生理改变 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 胰岛素绝对缺乏 胰岛素相对缺乏 ↑脂肪分解 ↑FFA到达肝脏 ↑生酮作用 ↓碱储备 甘油三酯 ↓蛋白合成 ↑蛋白分解 ↑反向调节激素 ↑糖异生底物 ↑肝糖分解 糖尿（高渗性利尿） 水和电解质丢失 脱水 肾功能受损 无酮体生成或非常少 ++ 摄水减少 高血糖 ↑糖异生 ↓葡萄糖利用 ↑酮症酸中毒 高渗状态 HHS DKA 高脂血症