病原学检测微生物学习班-杨帆课件.pptVIP

临床医师视角： 临床微生物室在感染病诊治中的角色 杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 宗旨 病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要； 临床微生物实验室是临床的重要“情报部门”，是抗感染治疗的“眼睛”； 希望通过临床实例的分析，让临床微生物工作者更为感性地理解临床医生进行抗感染治疗的思路和需求； 临床与实验室的充分沟通有助于改善双方工作； 抗感染治疗的基本思路 临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？ 药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏 药物动力学 药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PD模式； 其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景 两种治疗 经验治疗(empirical therapy ) 推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价； 治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染； 病原治疗(目标治疗，target therapy) 根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 积极、及时、富有技巧留取标本非常重要； 一些培养结果的可靠性值得怀疑； 临床微生物室起关键作用； 病例一 患者女性，73岁，1周前因“咳嗽、咳痰5天，发热3天”就诊，PE：体温39.6℃，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规WBC 13.5× 109/L，N 90%；胸片示“两下肺炎”。门诊先后予以头孢唑林5g Vgtt qd×3天、克林霉素1.2g vgtt bid ×2天和头孢他啶2g Vgtt bid×3天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。问题：⑴请明确诊断；⑵可能的病原体有哪些？⑶既往治疗为何无效； ⑷提出合理抗感染治疗方案。 点评 诊断：社区获得性肺炎 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%～50%）； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 区分医院与社区获得性感染至关重要： 不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异； 点评 点评 头孢唑啉给药方案错误： 一天一次给药 β内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药； 临床疗效取决于TMIC时间（至少40%）； 半衰期短，多数在1h左右甚至更短； 除头孢曲松（半衰期7～8h）外均因多次给药； 剂量过大 头孢唑啉有肾毒性； 患者为老年女性，每日剂量应为4g； 点评 不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染： 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药； 对溶血链球菌、葡萄球菌作用差； 对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性； 对不典型病原体无抗菌活性； 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染； 但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！！！ 克林霉素剂量错误： 成人静脉给药剂量应为0.6～1.2g/日； 大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）； 易导致伪膜性肠炎; 点评 同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，CLSI推荐不同部位、标本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑； 头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社区肺炎经验治疗： 第三、四代头孢菌素特点 点评 治疗考虑： 充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体（ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）； 对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟or头孢曲松，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦； 对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素； 呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有别于对肺炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）； 备选方案： 头孢噻肟or头孢曲松+大环内酯类； 头孢噻肟or头孢曲松+氟喹诺酮类； 单用呼吸道氟喹诺酮类； 病例二 患者男性，46岁，以“