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ACS抗凝治疗基础与临床 首都医科大学同仁医院心脏中心 史旭波 视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识 视点二：关注LMWH的出血风险 视点三：对ACS抗栓策略的反思 血栓的构成 研发中的抗凝药物 肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性 肝素单糖 分子量 抗-Xa 抗-Ⅱa 8 2400 1.30 无 12 3600 2.58 无 16 4800 1.60 无 18 5400 0.95 0.51 24 7200 1.30 1.21 普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性 常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力 达肝素对ACT地影响 抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子 Va因子保护Xa拮抗ATIII的作用 Va因子保护Xa拮抗ATIII的作用 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 OASIS-5和OASIS-6联合分析：PCI患者结果 ACUITY 试验设计 30-day 时 疗效和安全性结果 视点一：对凝血机制与抗凝治疗的新认识 视点二：关注LMWH的出血风险 视点三：对ACS抗栓策略的反思 基于出血的30天死亡事件OASIS 、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) 正确评估肾功能 同位素检测肾小球滤过率(GFR) 金标准 价格昂贵，污染 24小时尿标本测内生肌苷清除率(Ccr) 留样复杂，误差大 适用于特殊人群（特殊身材、肌肉疾病等） Ccr按CG公式计算（Cockcroft Gault） 男性 Ccr = (140-年龄)×体重× 1.2/ Scr（umol/l） 女性 Ccr= 男性Ccr×0.85 公式法计算eGFRCcr GFR按MDRD公式计算 GFR（ml/min/1.73m2）= 170×（Scr）0.999×（年龄）－0.176×（白蛋白）＋ 0.318×（0.762女性）×（1.180黑人） Ccr按 CG公式计算（Cockcroft Gault） 男性 Ccr = (140-年龄)×体重× 1.2/ Scr（umol/l） 女性 Ccr= 男性Ccr×0.85 达肝素在肾损害患者的应用 研究目的： 评估达肝素应用中患者肾功能受损与 达肝素抗 Xa 活性的关系 试验设计： 开放、前瞻性、对照研究 治疗药物： 达肝素100 U/kg，皮下注射，每12 h 入选标准： Clcr 40 或 80 ml/min. a calculated Clcr ( by using the C-G method) 研究结论： 两组抗 Xa 活性峰值无显著性差异 肾功能受损未透析患者应用达肝素时，并不需要通过监测抗Xa来调整达肝素剂量 研究中达肝素组患者年龄偏大而且肾功能状态差 包括2765名65岁患者和897名75岁患者的研究结果 中显示：达肝素应用于老年人的安全性与年轻人无差 异 因此，FDA2003年批准达肝素可应用于老年人，并且 无须调整剂量 达肝素ACS研究荟萃分析 主要出血发生率与安慰剂相似 依诺肝素在肾功能不全患者中的应用