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公立医院改革制度变迁分 　　【摘要】中国公立医院的改革本质上是一个制度重建过程,即以适应市场经济的制度安排取代计划经济制度安排的过程。但由于政府卫生投入不足,公立医院创收动力趋强,“看病难、看病贵”问题出现。国家新医改政策的公布,重新确立了公立医院回归公益属性的发展目标。 　　【关键词】公立医院 制度变迁 路径依赖 　　 　　 我国公立医院的体制改革伴随着经济体制改革起步,其总体方向是市场取向或“推向市场”。由于缺乏成熟的整体战略和清晰的目标,这个改革过程表现为适应经济体制转轨的被动过程,并且缺乏体现自身行业特点的组织与制度创新。国家新医改政策的公布,重新确立了公立医院摈弃市场化经营模式、回归公益属性的发展目标。 　　公立医院制度变迁的动因分析 　　 公立医院改革制度变迁的动力因素包括经济增长、利益格局变化、技术变迁和制度变迁本身等。第一,经济增长因素。经济增长是推动制度变迁的动力源泉。改革开放以来,人们的医疗卫生需求日益增长。要缓解人民群众看病难、看病贵的问题,必须用效率较高的制度安排来代替效率较低的制度安排。第二,利益格局变化。随着经济体制改革的不断深入,公立医院的“利益格局”从传统计划经济体制下的“政府―医院”二元模式逐渐演变为国民、政府、医院职工及刚刚从旧体制中脱离出来的“职业医院管理人阶层”四方利益竞逐和制衡的四边型框架。①第三,技术变迁。技术是推动经济增长与制度变迁的动态因素,当前我国公立医院管理体制严重滞后,改革是适应现代医学技术进步的必然要求。第四,制度变迁本身。公立医院改革的需求主要是由内部因素决定的,如果没有足够的内在需求,大规模的制度变迁不可能发生。改革开放以来,始于放权让利的公立医院管理体制改革,直接导致医院运行机制发生变革,但是并没有解决公立医院自身长期存在的问题,也没有满足人民群众的就医需求,因此“内生”地产生了改革的要求。 　　公立医院制度变迁目标的动态性 　　 制度变迁是其供给主体在变迁收益大于变迁成本情况下的一种理性行为,获得制度变迁的正效益是其根本目标。②由于公立医院改革之初并没有确定一个一成不变的目标模式,初始的改革策略很大程度上依赖于当时的知识和信息,类似于经济改革的“摸着石头过河”。20世纪80年代中期,国家提出了发展卫生事业的新思路:鼓励多渠道办医;对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策。随后对公立医院实行了“放权让利、扩大自主权和分配制度改革”。 　　 但随着经济社会发展和改革的不断深入,政府卫生投入不足,公立医院创收动力趋强,居民医疗费用快速上升,“看病难、看病贵”问题日渐显现。2005年7月,国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告明确指出,中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致,公立医院成为众矢之的。此后,公立医院改革几经调整、修正,最终在2009年的新医改方针政策中,国家把“基本医疗卫生制度”作为一种公共产品向全民提供,对于公立医院而言,其核心在于改变营利性趋势,重新回归公益性。 　　公立医院制度变迁的路径依赖性及变迁方式 　　 新制度经济学家、美国华盛顿大学经济学教授道格拉斯?C?诺思认为,制度变迁和技术变迁一样,存在着自增强或正反馈机制。这种机制使得制度变迁一旦走上某条路径,它的既定方向就会在以后的发展中得到自我强化,从而形成对制度变迁轨迹的路径依赖。路径依赖对制度变迁具有极强的制约作用,主要表现在:一是良性循环的轨迹,二是“锁定”在无效率状态下的轨迹。我国公立医院制度改革从政府的放权让利开始,到“医药养医”体制的形成,再到“看病难、看病贵”成为社会关注的热点问题,存在着明显的“锁定”在无效率状态下的路径依赖。因此,公立医院改革能否成功,不仅取决于改革方向的正确,还取决于初始路径的选择。因此在选择改革路径时,既要考虑新医改政策的直接效果,研究它的长远影响和发展,还要随时考察公立医院改革是否选取了正确的路径。如果发现了路径偏差,要及时采取措施予以纠正。在公立医院制度改革的路径选择过程中,一方面,要充分发挥制度变迁的依赖性和优越性,以最小的成本推动制度的发展;另一方面,对于不合理的制度依赖,如不合理的“以药养医”体制、过度医疗等,政府要以强制性变迁方式推动新制度的建立和发展。 　　 我国公立医院制度的变迁包含了两种形式的变迁,不同时期制度变迁方式的侧重点有所不同。20世纪80年代初期,我国的公立医院改革具有典型的诱致性制度变迁特征:自发性、边际性、盈利性。改革的切入点、优先秩序的选择都是根据成本收益原则进行的,从放权让利开始,阻力小而收益大,很容易取得实际效果。医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化,逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过