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安全评价人员变更登记 申 请 表 姓 名： 资格证书编号： 所在地： 省、自治区、直辖市 填报日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制  说 明 本表供持有《安全评价人员资格证书》的人员在变更从业机构时使用。 本表由申请人逐项如实填写，计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整清晰，不得涂改。提交的证明材料复印件应清晰，可准确辨识。 具有安全评价资格的人员只能在一个评价机构执业，安全评价人员变更从业机构应在变更后1个月内⑴申请人的《安全评价人员资格证书》复印件； ⑵申请人的毕业证书、职称证书复印件； ⑶申请人与变更后从业安全评价机构订立的劳务合同复印件； ⑷申请人与原登记从业机构解除劳动关系的证明 姓 名 性 别 照 片 出生年月 民 族 职称/职务 学 历 毕业院校全称 所学专业 参加工作时间 年 月 日 身份证号码 健康状况 通讯地址 联系电话 传 真 电子邮件 邮 编 资格证书编号 原登记日期 年 月 日 变更前从业机构信息 名 称 地 址 安全评价机构资质证书编号 联 系 人 联系电话 邮政编码 传 真 变更后从业机构信息 名 称 地 址 安全评价机构资质证书编号 联 系 人 联系电话 邮政编码 传 真  主要安全评价工作经历 何时、何地、何单位从事安全评价工作 变更原因及说明 申请人签字： 年 月 日  变更前从业机构意见：（盖章） 批准人： 年 月 日 变更后从业机构意见：（盖章） 批准人： 年 月 日 变更前从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见： （盖章） 年 月 日 （跨省变更时填此项） 变更后从业机构所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见： （盖章） 年 月 日 国家安全生产监督管理总局审批： （盖章） 年 月 日 备注