神经外科重症护理.pptVIP

3 生命体征的观察 观察方法 顺序 按先呼吸，其次脉搏，再血压，最后检查意识 内容 频率、深度、节律 时间 30分钟 心率的变化是较敏感的指标，它是机体在应激状态下最早发生变化的指标 心率快 血压下降、缺氧的早期常有心率增快。 若心率在短时间内增快15次/min以上时，依次排除有无呼吸道分泌物多? 消化道出血?及时给予吸痰，抽取胃液观察其性状 临床意义（一）： 心率 心率慢 脑疝？（脑疝早期轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱） 血压低 早期下降，胸腔、腹腔脏器出血？原发脑干损伤？ 血压高 颅内压增高？脑疝早期？高血压病？ 临床意义（二）： 血压 发热者多 按发热原因分 一过性高热 输血、输液引起 术后反应性发热 持续3天左右，病情稳定后体温下降 感染性发热 体温反复，持续时间长，宜用物理降温 中枢性高热 40°以上，三、四脑室、丘脑下部手术后 体温不升 临床意义（三）： 体温 频率异常 呼吸减慢 呼吸频率减少，成人每分钟少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。这是由于呼吸中枢受抑制所致。 临床意义（四）： 呼吸 知其然知其所以然 　知道事物的表面现象，也知道事物的本质及其产生的原因。 * 神经外科里的故事一直在上演着，形形色色的病人，有人黯然离开、有人知恩图报，有人和解，有人纠结致死。 如何对待每一个病人，仁心仁术。 * 举例 美瞳 * 感动生命 有限生命，无限感动 * 神经外科疾病的观察 目的（着眼点） 着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理 颅内压增高 颅内压增高是神经外科最重要的问题，几乎所有神经外科疾病与颅内压增高密切相关。 当颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续高于2.0kPa(200mmH2O)，从而引起的相应的综合症时，称为颅内压增高。是神经外科常见临床病理综合征。 相关基础知识 颅内压增高症的后果 脑移位和脑疝 Cushing反应 颅内压增高时，生命体征的变化 胃肠功能紊乱和消化道出血 相关基础知识 临床护理观察内容 意识 瞳孔 生命体征 几种特殊情况 1 意识的观察 意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要的指标之一，与病人的预后密切相关 传统的分类主要包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow是反应意识状态的客观指标 一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/昏睡直至昏迷 另一种是以兴奋性增高为特点，包括意识模糊/躁动不安/言语杂乱等。 意识障碍（传统）的判定 言语刺激 疼痛刺激（压眶或者 手捏胸大肌外侧缘 1.意识清晰：反应正常 2.嗜睡：唤醒后能正确回答问题，但迟缓、淡漠 3.昏睡：呼唤不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。 4.昏迷：呼之、疼痛刺激均不能唤醒,根据痛刺激和生理反射分为浅、中度、深昏迷、 格拉斯哥昏迷评分（GCS) 长期以来，护士在观察病人意识状态时，只能用清醒、模糊、半昏迷、昏迷等比较笼统的词来描述，没有比较客观的量化指标 GCS评分结果有利于制定护理计划，采取不同的护理措施，及时有效地进行护理。  睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱活动 6分 呼唤睁眼 3分 回答错误 4分 刺痛定位 5分 刺痛睁眼 2分 语无伦次 3分 刺痛躲避 4分 不能睁眼 1分 只能发声 2分 去皮层 3分 不能发声 1分 去脑强直 2分 无反应 1分 临床意义（一） 轻度意识障碍13~15分，8~12分中度意识障碍，8分以下重度意识障碍 GCS评分逐渐上升，作为病情好转的标志 GCS升降不定，说明病情反复； GCS持续下降，说明病情加重。 原来意识清醒，而后出现嗜睡 原来嗜睡但易唤醒，而后出现呼之不应，或需用强刺激才能唤醒， 原来烦躁不安，突然进入昏睡状态， 格外注意以下几种情况 临床意义（二） 原来排尿使用便器发展到大、小便失禁，呕吐从主动转头发展到不能自我控制，痛觉反应渐迟钝 意识虽清醒但出现剧烈头痛、频繁呕吐，并出现一侧瞳孔散大，光反应迟钝、消失或出现凝视现象 2 瞳孔的观察 观察方法 主要观察瞳孔的大小、对光反射 采用聚光的手电筒，先对准眉心照射，对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆 再将光源移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的对光反射是否灵敏 急性期，每半小时观察一次 临床意义 正常：直径为2.5~4.0mm，圆形，边缘整齐，对光反射灵敏，双侧等大等圆 异常：直径改变， 2mm称瞳孔缩小，5mm称瞳孔扩大