小儿镇痛-许睿.ppt

小儿术后疼痛治疗 南方医科大学珠江医院 麻醉科 许睿 正确认识小儿疼痛 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感觉 孕25周，疼痛感受器已经发育 小儿疼痛被严重忽视： 儿童不能主诉造成疼痛评估困难 部分镇痛药使用限制 西方发达国家成立专门处理小儿疼痛的医疗小组 疼痛的定义 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。（国际疼痛研究学会：1994） 特 点 ?激活自主神经系统的交感神经部分:如脉搏、 呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。 ?与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。 ?急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛 苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。 ?无需询问便自述病痛。 ?定位准确，具有较强的保护性意识或反射。 ?可以有明显的组织损伤痕迹。 如何给疼痛打分？ 自我评估采用 视觉模拟评分法（VAS） 数字等级评分法（NRS） 数字等级评分法（numerical rating scales,NRS） 是目前临床应用较广泛且较简易的一种评价疼痛程度的一种方法，此法是要求患儿用“0－10”这11个点来描述疼痛的强度。 0表示无痛，疼痛较强时增加点数 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛 行为学（包括生理学）评估  根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。  CRIES评分 Crying, Requires O2saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness评分 通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加后总分最低 0 分，最高10 分。分数越高，疼痛越严重。  CRIES评分法 FLACC评分 Face, Legs, Activity, Crying, Consolability评分 常用于2月～7岁患儿术后疼痛的评估。分值0~10分。  FLACC评分表 在小儿疼痛评估时应当注意的问题 （1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。8 岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表，3~7 岁的儿童可以使用面部表情评分，新生儿和婴儿可以使 用CRIES 评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如CRIES 评分或FLACC 评分； （2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性； （3）为了有效地评估疼痛，必需与患儿、患儿照顾者进行交流； （4）按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反应。  镇痛药物 （一）常用局麻药 罗哌卡因 常用浓度0.0625~0.25% 单次注射最大剂量（mg/kg）： 婴儿 2 mg/kg ；儿童 2.5 mg/kg 持续输注（区域阻滞）最大剂量（mg/kg.h） 婴儿 0.2 mg/kg.h；儿童 0.4 mg/kg.h  术后局麻药镇痛方法（1） 局部浸润 局部浸润简单易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。 还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药。  术后局麻药镇痛方法（2） 外周神经阻滞 适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。 使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率。  术后局麻药镇痛方法（3） 硬膜外腔给药 通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。 其优点是不影响神智，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。 局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中度和重度疼痛。 患儿硬膜外自控镇痛（PCEA）的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.065％～0.12% 舒芬太尼0.5μg/ml ；芬太尼2μg/ml PCEA 方案 首次剂量0.1~0.3ml/kg 维持剂量0.1~0.3ml/kg.h 单次剂量0.1~0.3ml/kg 锁定时间20～30min  （二）阿片类药物  芬太尼 舒芬太尼 曲马多 芬太尼 芬太尼为强效镇痛药，较吗