2013年全年门诊及综合住院部医疗质控总结.docVIP

2013年全年医疗质控总积极开展创建平安医院“三好一满意”活动工作，着力加强全院职工的质量意识、服务意识和品牌意识。　按照市、县卫生局的部署，从年月份开始我院以开展创建平安医院“三好一满意活动为契机，围绕提升医疗质量和服务水平，打造良好的医疗环境开展工作： 狠下功夫，努力提高医疗质量。医疗质量关系到病人的生命安全和身体健康，是医院发展的根本。融入到创建平安医院“三好一满意”活动当中，把提高医院医疗质量放在突出的位置。医院先后出台了一系列措施，确保医疗质量和医疗安全，有效杜绝了医疗事故和减少了医疗纠纷的发生。健全和完善必备质量管理组织。完善了工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。加强了法律法规的学习和教育。全组织了医护人员参加有关医疗纠纷防范与处理的学习班，开展等法律法规的学习和教育，对全医务人员进行了多次相关法律法规的培训。　 全科医务人员 门诊 2013年10月 医患沟通的技巧、要点、方法。 医患沟通的重要性。 余 全科医务人员 门诊 进一步规范和提高医疗文书的书写质量，加强了对病历质量的检查工作：一是不定期抽查运行病历和门诊病历，多次督查病历质量，对不合格的病历，并给予经济处罚。二是科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是质对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量情况进行小结。 目前病历质量管理存在的主要问题1.部分首页填写不规范，不认真。地址电话填写不准确甚至渥填，造成医疗回访的困难。2.病历已签名，但记录却不全。3.病历书写记录不及时。4.医嘱漏签名，自我保护意识不足。5.字迹潦草6.诊断水平有待提高入院诊断主次要诊断排列欠合理7.日常病程记录不够认真，反映不出病情变化情况． 加强病历质控的主要做法针对病历质量管理存在的种种问题，我院领导十分重视，在医院领导的大力支持下，经过科主任及质控员积极努力，大大提高了病历质量，降低了医疗风险。医生、护士对病人实施正确、及时、完善的诊断、治疗和护理，对达到的效果是否进行及时、详细、准确、完整、如实的记录，是病历质量控制的基本内容。 我们的具体做法如下:1.住院病历基础质量控制：按照《广东省病历书写规范》（以下简称《规范》）的规定，住院病历的部分由医师完成，组织住院医师学习《规范》，提高风险意识，并在实际工作中以各种形式强化临床医师对《规范》的认识。通过这些措施，全面提高了病历书写水平。2.住院病历质量控制：质控员对病历质量进行严格的三级检查和控制：①每月组织科室进行检查，对不按时完成任务者进行批评教育及有关处理。③质控员每月不定期进行抽查，做到每次检查重点突出，以发现存在的关键性质量问题，立即实施整改。3. 住院病历终末质量控制：归档病历是医院重要资源，在完善住院病历质量监控的基础上，开展住院病历终末质量监控。首先，要求科主任、护士长对每一份出院病历进行详细检查签字，及时发现不合格的项目，及时修正、补缺填漏，促进科室重视病历的质量。对住院病历终末质量进行控制，目的在于尽最大的努力消除我院的乙级病历和丙级病历。 医疗和护理是一门高风险的专业，随着我国医疗卫生事业不断发展和进步，人们的法律意识的不断增强，对医疗服务的要求越来越高，医疗风险也随之升高，我们面临着前所未有的挑战。必须促进科室医护人员加强自身的学习，在书写医疗文件工作中，要健全病历书写质控的三级结构，即基础质控、中间（环节）质控及终末质控。而且要把重点放在前两级，病历书写体现规范性、时限性、科学性、道德性和责任性，尽最大努力降低医疗风险和减少医疗纠纷的发生。 质控员：张 2013.11