妇产科急症的救治课件.ppt

* 补充： 处置：即行碎胎术。胎儿、胎盘排出后阴道有大量血液流出。子宫收缩好，检查软产道发现宫颈3点处裂伤，顶端达侧穹隆，给予宫颈缝合后，仍有大量血液自宫腔涌出，病人出现早期休克表现，怀疑子宫破裂，在抗休克的同时行开腹探查：术中发现左侧阔韧带出现一大血肿，切开血肿探查：发现宫颈裂伤延及子宫下段，在胎盘剥离面发现宫颈裂伤口约7cm,边缘参差不齐，组织较脆，行保留卵巢的子宫全切术。 * 讨论问题： 医生的处置正确否？ 分析： 1 病史：病人为经产妇，有5次妊娠史（G5P1A4），停经29+5周，出现无痛性阴道流血，诊断首先应考虑是否存在前置胎盘。应指出：超声检查胎盘定位准确率可高达95%以上，若条件允许，及时进行超声检查是十分必要的。该病人停经29周+，出血症状明显、血量多，结合超声检查“完全性前置胎盘”的诊断成立。 2 阴道检查：必须在有输血、输液及手术的条件下，为明确诊断并决定分娩方式时采用。该医生检查前建立了两条静脉通道，原则是正确的。 3 失误：其存在的失误：首先是忽略了病人的胎方位为横位。对于已明确诊断为“完全性前置胎盘”的患者来讲,仅严重的出血就可以导致母儿死亡。 * * 更不能寄希望于短时间内分娩，故不应行阴道检查。其次是碎胎术的实施，任何类型的前置胎盘均不宜采用，因为容易导致软产道的损伤，故本病例子宫下段的裂伤考虑与碎胎术有关。 4 处理：及时开腹探查、了解破裂部位，并根据子宫破裂口参差不齐，位于剥离面、不易止血、病人较年轻，双侧卵巢正常等特点，行保留卵巢的全子宫切除术，处理是正确且及时的。 5 应吸取教训：需严格掌握阴道检查的适应证和禁忌证，若窥器检查发现胎盘样组织自宫颈口翻出，无论宫口开大几厘米，均应立即停止操作，该病例应选择剖宫手术结束妊娠。在处理过程中由于医生操之过急，对可能出现的后果估计不足，盲目操作，最终导致子宫破裂的发生，应从中吸取教训。 * 女性生殖器官位于真骨盆腔内，腹盆腔的最低处。生殖器虽非生命重要器官，但在妇女一生中，月经性生活、孕、产各种功能发生巨大且复杂的变化，使其伤、病对机体的影响甚大，这与男性截然不同。从妇产科重危急症的角度看，其特点为：1.血运丰富， 女性生殖器官因功能变化负担较重，血供极为丰富。血液来自腹主动脉、、肾动脉、髂总动脉及髂内、外动脉等大动脉的直接分支，从四面汇集,穿附覆盖于器官壁及周围，形成分支繁复、迂曲、相互交错的血管网络。其伴行静脉蔓结成丛（如卵巢丛输卵管丛、子宫角丛、子宫阔韧带丛、阴道丛、盆膈筋膜下丛等）附于器官血管交汇处，作为血供的储备。如遇膨胀、撕扯、压迫、创伤及器官破裂，局部可发生大出血或巨大血肿。生殖道流血极为危重：如功能性子宫内膜脱落亦可崩流不止，引起昏晕甚至休克；产科出血则更为凶险；肿瘤的阴道流血（常因肿瘤破裂）可迅速死亡。 * 1.血运丰富：女性生殖器官因功能变化负担较重，血供极为丰富。血液来自腹主动脉、、肾动脉、髂总动脉及髂内、外动脉等大动脉的直接分支，从四面汇集,穿附覆盖于器官壁及周围，形成分支繁复、迂曲、相互交错的血管网络。其伴行静脉蔓结成丛（如卵巢丛输卵管丛、子宫角丛、子宫阔韧带丛、阴道丛、盆膈筋膜下丛等）附于器官血管交汇处，作为血供的储备。如遇膨胀、撕扯、压迫、创伤及器官破裂，局部可发生大出血或巨大血肿。生殖道流血极为危重：如功能性子宫内膜脱落亦可崩流不止，引起昏晕甚至休克；产科出血则更为凶险；肿瘤的阴道流血（常因肿瘤破裂）可迅速死亡。 2.腔、隙、陷窝，易感染 盆腔位于腹腔最低处，器官组织多，彼此紧邻又各自独立，形成许多间隙、凹陷、浅窝和疏松结缔组织，如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙；坐骨直肠窝等疏松空隙。这些腔隙既是器官间互相联系的支柱，又是病原微生物的隐匿处，遇有盆腔内感染，脓液及炎症极易滞留其中，四处蔓延。可因引流不畅、积淀而形成脓肿、慢性病灶、炎性粘连等。 3.盆底松弛 盆底为体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇难产、滞产、产后负重过早等原因，易导致盆底肌肉撕伤,器官脱垂而松弛。 4.外伤机会多 外阴、阴道、骨盆及其中器官组织是人体中易受外伤之处。特殊情况下如：女性受性摧残与强暴、欧斗、撞击、骑跨伤、异物腐蚀等可导致严重伤害。在急症抢救中应加以注意，有些病人羞于诉说或神志不清，体表常无创口而易被忽略，贻误抢救时机。 例如：1、阴道外伤大出血患者，则应先抗休克，同时作局部压迫或钳夹止血。待血压上升，休克复苏后，再清创缝合。 2、宫外孕急性输卵管破裂腹腔内大出血时，应在抗休克同时立即开腹止血，切不可等待休克复苏后才手术止血。 阴道大流血（1.不全流产;2,前