护理程序在查房、护理记录中应用关键环节P40.pptVIP

4、护理评价 常见问题分析 不评价 评价不及时 评价不具体 忽视病人的感受 （二）责任护士如何运用护理程序进行一级查房 目的：跟进前期护理工作、了解病人需求、解答病人问题、健康宣教 查房时机：每班自我系统查房一次，完成日常工作以后与病情观察结合 查房方式：询问、观察、体格检查 责任护士的临床思维 病人症状是否典型 处理方法是否常用 症状体征的病理生理基础 护理措施的理论依据，工作原理 责任护士何时提出查房申请 病人病情特殊：复杂、疑难 处理方法特殊：非常规、有风险 经采取常规的措施和方法收效不好 本人无法解决的问题 （三）既简化又反映病人的动态，体现个性化护理记录策略 以诊断为线索 既体现疾病特点又反映个性差别 客观地反映涉及安全的问题的观察所见和效果体现 反映病情的动态过程和处理效果 护理程序 护理程序是方法，是护理人员发现问题、解决问题的临床思维决策过程。 真实的案例 患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36.5℃，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢湿冷。 她是这么做的 报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化 她是这么想的 该患者血压正常吗？——有高血压史，220/110