定性分析方法1偏光显微镜法.DOCVIP

保存４０年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　 年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書（証明書）番号　　　　　　 　　　　　 石綿障害予防規則　第3条第2項に基づく 事前調査における石綿分析結果報告書（証明書） （定性分析方法１(偏光顕微鏡法)を想定した様式） 　　　　　　　　　　　　　　　　殿　 貴社より委託を受けた石綿分析の結果は、下記に記載したとおりであることを証明します。 ただし、本分析の結果は、入手した試料の範囲に限定させていただきます。 記 実施した分析方法 定性分析方法１(偏光顕微鏡法)　※アスベスト分析マニュアル第３章 1．分析を実施した石綿分析機関等 名　　称 代表者氏名 ? ３．物件名称 物件名称 ４．試料採取履歴 建物、配管設備、機器等 の名称及び用途 名称 用途 施工年及び建築物への 施工などを採用した年 年　　　　月　　　　日 採取箇所等の指示（判断）者の 所属、氏名、資格 採取者の所属、氏名、資格 試料No. 試料名称 採取場所?建材の種類等 別添 データ No. ５．分析結果 試料名称 偏光顕微鏡による定性分析結果 石綿以外で 確認された繊維 別添 データ No. 石綿の 種類 推定石綿質量分率 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 無検出 ? 検出 ? 0.1-5% ? 5-50% ? 50-100% 有?無 備考 注1)　石綿の種類の項には、次の記号で記載している。 Chr:クリソタイルAmo:アモサイトCro:クロシドライトTre:トレモライト:アクチノライトAnt:アンソフィライト）SYN)、タルク（TA）、ウォラストナイト（WO）、ネマライト(繊維状ブルーサイト、NE)、石こう（GYP） 2.　偏光顕微鏡の形式 偏光顕微鏡の製造業者?形式 製造業者 形式 コンデンサ 対物レンズ（倍率） 分散対物レンズ ＊ 電子顕微鏡の形式 電子顕微鏡の製造業者?形式 製造業者 形式 フィラメント 加速電圧 倍率 最大傾斜角 ＥＤＸ検出器の製造業者?形式 製造業者 形式 　別添データNo. 　 1.　試料採取履歴（詳細） 採取年月日 年　　　　月　　　　日 試料No. 試料の概要 (形状又は材質、試料の大きさ、採取方法) 形状又は材質 試料の大きさ 採取方法 2.　試料調製の状況 試料調製の実施の有無 有　　　　　無 「有」の場合の調製方法 3.　実体顕微鏡観察の結果 前処理の実施の有無 有　　　　　無 「有」の場合の前処理方法 灰化　　酸処理（酸種類：　　　　　　　　） 浮遊沈降　その他（　　　　　　　　　　　） 層構造の有無 有　　　　　無 層の記載（色?状態） 層1（　　％） 層2（　　％） 層3（　　％） 層4（　　％） 4.　分析条件 4.1　分析室の温度 分析室の温度(℃) 4.2　層別の分析結果 石綿の有無 検出されたアスベストの種類（推定質量分率） 層1 有　?　無 Chr ( ) Amo ( ) Cro ( ) Tre ( ) Act ( ) Ant ( ) 層2 有　?　無 Chr ( ) Amo ( ) Cro ( ) Tre ( ) Act ( ) Ant ( ) 層3