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様式第４号（第13条関係） 平成　　年　　月　　日 　　湯沢市長　齊　藤　光　喜　様 報告人　団 体 名 代表者名　　　　　　　　　　　　　　? 平成　　年度　湯沢市地域にぎわい創出事業補助金に係る実績報告書 標記について、指令湯ま第　　　号補助金交付決定通知書に係る事業の実績を下記のとおり報告します。 記 　１　事業の成果概要　　　別紙事業実績報告書のとおり 　２　収支結果　　　　　　別紙収支精算書のとおり 　３　付された条件の履行結果 　４　その他　　　　　　　添付書類　宿泊証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　宿泊者名簿 様式第５号（第10条関係） 事　業　実　績　書 事　業　区　分 事　業　費 事　　業　　内　　容 地域にぎわい創出事業 円 ?大会、合宿等の概要 ?大会、合宿等実施期間 　　年　　月　　日から 　　年　　月　　日まで [　　泊　　日] ?実施施設： ?宿泊施設： ?参加（宿泊者）内訳 　大人（参加者、指導者、保護者） 人 子供（参加者、団員、選手） 人 　　計　　　　　　　　人 ?宿泊の内訳 宿泊月日 宿泊者数 　　　 年　 月　 日 人 月　 日 人 月　 日 人 月　 日 人 月　 日 人 計（延べ宿泊者数） 人 　上記のうち補助対象外　　　　人 計 円 様式第６号（第10条関係） 収　支　精　算　書 収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 区　　　分 予 算 額 決 算 額 差引増減 明　　　細 湯沢市補助金 自己負担金 計 支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円） 区　　　分 予 算 額 決 算 額 差引増減 明　　　細 宿　 泊 　費 計 様式第７号（第10条関係） 宿　泊　証　明　書 　１　宿泊団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　宿泊者数 宿泊月日 大人 子供 計 　 年　 月　 日 人 人 人 月 　日 人 人 人 月 　日 人 人 人 月 　日 人 人 人 月 　日 人 人 人 計 人 人 人 上記の内容に相違ないことを証明します。 　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　宿泊施設名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　－　　　　　） ※必ず宿泊施設から証明してもらってください。 様式第８号（第10条関係） 宿　泊　者　名　簿 実 施 団 体 名 実　施　期　間 　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日 № 氏　　　名 区分（該当に○） 宿　泊　月　日 宿泊数 １ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ２ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ３ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ４ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ５ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ６ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ７ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ８ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 ９ 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 10 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 11 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 12 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 13 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 14 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 15 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 16 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 17 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 18 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 19 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 20 大人　　子供 月　日～　月　日 泊 計（延べ宿泊数） 泊