团体及个人健康告知书.doc

团体保险个人健康告知书 单位名称： 投保单号： 姓名： 职务： 姓名： 性别： 工种： 性别： 工种： 告知事项 以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。 1、过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治？用药(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整？ (2)脑中风（脑出血、脑拴塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？ (3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？ (4)肝炎、肝炎病毒携带者、肝内结石、肝硬化、肝功能异常? (5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒症、肾囊肿？ (6)视网膜出血或剥离、视神经病变？ (7)癌症（恶性肿瘤）或未经证实为良性或恶性之肿瘤、胃或大肠息肉？ (8)血友病、白血病、贫血、紫斑症? (9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、肾上腺功能亢进或低下？ (10)红斑性狼疮、胶原症？ (11)爱滋病或爱滋病携带者? (12)酒精或药物溢用成瘾、眩晕症、脑震荡、肢体麻痹？ (13)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎？ (14)肝脓疡、黄疽，肝或脾肿大? (15)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞？ (16)痛风、高血脂症、青光眼、白内障？ (17)乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症，阴道异常出血（女性被保险人回答）？ 5、目前身体状况是否失明，聋哑，言语、咀吼、四肢机能障碍？ 6、是否己确知杯孕？如是，己经几月？（女性被保险人回答? 肺炎、支气管炎、气胸、肋膜炎、疝气、痔疮、胆结石、胆囊炎、慢性胃炎、尿道结石或发炎、骨盆腔发炎、甲状腺肥大或发炎、脑膜炎、头部外伤、骨折、脑性麻痹、弱视、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼尔氏症、鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴腺肿大、椎间盘突出、关节炎、甲状腺肿、肾上腺疾病、良性肿瘤、静脉曲张、血管瘤、蛋白尿、血尿？ 8、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺损或畸形、听力障碍、嗅觉障碍、中枢神经系统障碍？ 备注： 被保险人声明 本人上述告知内容均属实且完整无误。若是告知不实，即使保单签发、合同生效、贵公司仍可按照《保险法》规定，不承担任何保险责任。 本人授权泰康人寿保险股份有限公司查阅本人相关医疗记录及病历资料。 被保险人签名（未成年须由监护人签名）： 投保单位签章： 年 月 日 团体保险团体健康告知书 单位名称： 投保单号： 告知事项 以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。 1、贵单位是否定期组织员工体检?体检医院 是□ 否□ 2、贵单位是否有指定的就诊医院，如有，请在备注栏中列明。 3、贵单位员工在接受健康检查时，有无因异常情形而被建议接受其它检查或治疗? 4、目前团体中有无员工正在住院治疗?原因? 5、贵单位中有无员工遭受意外伤害后，至今未愈或留有残疾后遗症? 6、贵单位员工中有无因疾病原因长期不在岗的情况?如有请在备注栏中列明。 贵单位员工是否曾患有下列疾病而住院治疗或接受医师诊治? (1)高血压、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病? (2)脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、脑瘤、多发性硬化、窥痈、重症肌无力、巴金森氏症、精神病? (4)肝炎、肝硬化、胰腺炎? (5)肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、肾囊肿? (6)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块? (7)糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进或低下、·甲状腺肿大? (8)红斑狼疮、胶原症? (9)艾滋病或艾滋病病毒携带者? (10)有无以上未提及的其它疾病? 7、单位是否每年均组织潜水、跳伞、探险、攀岩、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动? 8、贵单位目前己有的医疗保障: 口社会医疗保险 口商业医疗保险 口单位报销医疗费 口自负医疗费 备注： 请写明出现下列情况时，投保人希望采取的承保方式： 正在住院者: 口 除外此被保险人 口除外所患疾病保险责任 口加费 患重大疾病者: 口 除外此被保险人 口除外所患疾病保险责任 口加费 年龄超过投保规定者: 口 除外此被保险人 口加费 团体声明 本健康告知书所填各项内容均属实且完整无误。若是告知不实，既使保单签发、合同生效，贵公