蛛网膜下腔出血 - 副本.docVIP

蛛网膜下腔出血 [学习目标] 掌握蛛网膜下腔出血的概念、临床表现、护理诊断、护理措施。 熟悉蛛网膜下腔出血的辅助检查、诊断要点、治疗要点。 3、了解蛛网膜下腔出血的病因、病理生理。 [重点] 蛛网膜下腔出血的概念。 蛛网膜下腔出血的临床表现。 蛛网膜下腔出血的护理诊断、护理措施。 [难点] 蛛网膜下腔出血的治疗和病理生理。 [概述] 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。 [病因] 先天性动脉瘤 脑血管畸形 高血压动脉硬化性动脉瘤 其他：如脑动脉炎、血液病等 [病理生理] 颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 [临床表现] 年龄：各年龄均可发病，青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在20—40岁。 起病骤急：突然用力或情绪兴奋等，数分钟或数小时内发展到最严重程度。 头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。 意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 脑膜刺激征：颈项强直、克氏症、布氏症。 [并发症] 再出血 脑血管痉挛 脑积水 [辅助检查] CT：确诊SAH的首选方法，蛛网膜下腔出现高密度影像。 脑脊液：脑脊液呈均匀血性，压力增高 脑血管影像检查：DSA、CTA、MRA [诊断要点] 突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性、伴或不伴意识障碍； 无局灶性神经缺损体征； CSF呈均匀血性、压力增高； 眼底检查见玻璃体膜下出血； CT示蛛网膜下腔高密度影像。 [治疗要点] 绝对卧床休息：绝对卧床休息4—6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。 控制血压：一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。 解除脑血管痉挛：多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。 减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。 止血剂的应用：抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸 腰穿放脑脊液治疗： 当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。 手术治疗：发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。 [护理评估] 病史：发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。 身体评估：意识状态、脑膜刺激征和其他体征。 实验室及辅助检查：头颅CT及CSF变化。 [护理诊断与护理措施] 疼痛 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 （1）评估记录头痛的部位、性质及程度，疼痛评分，根据分值给予对症处理。 （2）绝对卧床休息，头部制动。 （3）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。 （4）观察病人头痛情况以及有无脑疝先兆症状。 紧张、焦虑 与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关 （1）向病人讲解疾病相关知识 。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3、生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关 （1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁。 （2）协助喂食、翻身，做好肢体被动活动。 4、体温过高 与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关 （1）体温超过39 ，采取物理降温，头置冰袋或冰帽，调查节室温在18~20，减少盖被。 （2）注意补充液体和能量，鼓励病人多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体。 （3）加强皮肤和口腔护理，出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥，避免受凉。 （4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。 （5）严密观察体温变化，每2—4小时1次测量并记录。 5、潜在并发症 再出血 休息：绝对卧床休息４—６周，提供安静环境，减少探视，避免声光刺激。 避免诱因：指导病人避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。 病情监测：出血后一个月内再出血的危险性最大，２周内再发率最高，临床特点为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。 [健康指导] 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定 告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩 告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性 告知病人饮食与疾病的关系 告知病人保持大便通畅的重要性 告知病人应避免剧烈运动 [病例分析] 病例资料1：患者，女性，40岁。 主诉