冠心病诊治的常见误区及规范治疗精选.ppt

* * 如上所述，大量的研究显示，随着LDL-C水平的下降，心血管事件的相对危险度也明显降低。2008年AHA会议上公布的JUPITER研究结果，为此提供了新的证据。 （研究背景：JUPITER研究（Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，一级预防中应用他汀的合理性：干预性研究评价瑞舒伐他汀）是一项长期、随机、双盲、安慰剂对照的大型研究，共入选了17802例表面健康人群，旨在明确LDL-C130 mg/dL/高敏C反应蛋白（hsCRP）2 mg/L和年龄判断心血管风险增加的人群中，瑞舒伐他汀20mg是否可以降低心脏事件、卒中和其他主要心血管事件的风险。大部分患者至少有一项危险因素，包括高血压、低HDL-C、早发冠心病家族史或吸烟。该研究计划最长随访时间为5年，但研究在平均随访1.9年时因活性药物（瑞舒伐他汀）治疗组受益显著而提前终止。） 改善预后——ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。 临床常用ACEI和服用剂量： 改善缺血——硝酸酯类药物 硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。 常用硝酸酯类药物和服用剂量： 这是一项为期24周的临床试验，共有106名稳定型心绞痛患者，服用依姆多60mg缓释片，1次每天，平均其长期疗效和耐受性。结果显示，患者的心绞痛发作次数明显减少，且持续降低，因此长期服用依姆多可以有效预防心绞痛的发生，且无耐药性。 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。 ?受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。 常用长效钙拮抗剂和服用剂量： 唯一兼具改善预后和改善缺血——β受体阻滞剂 β受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用。1,2 应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗。1 临床常用β受体阻滞剂和剂量： * 一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，52例稳定性心绞痛患者在9周安慰剂导入期后服用倍他乐克缓释片100mg/天或安慰剂治疗4周，结果显示，倍他乐克?显著降低心绞痛发作次数，在30天内，安慰剂组的发作次数为10次，而倍他乐克?缓释片组仅为2.14次，24小时的心肌缺血次数分别为19.15和2.07次。 * 在冠心病的治疗中，心率的重要性越来越受到临床医生的关注，Framinghan研究中调查了5209名男性，随访36年，结果发现，在65次/分以上心率的组中，心率每增加10次，无论是冠心病发病率，还是心血管事件发生率、全因死亡率都随之增加。为此，国内外权威指南均指出，控制清晨静息心率为55－60次/分，应当足量使用?受体阻滞剂。 * 分析倍他乐克?的剂量与效应关系的研究显示，倍他乐克?剂量为50mg/天时，运动时心率下降的最大值为19.1%，剂量为100mg/天时，运动时心率下降的最大值为23.3%；而剂量为200mg/天时，运动时心率下降的最大值则为26%。因此，应用倍他乐克?时，应该以心率为目标，个体化调整剂量。 * 这是一项探讨因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率与出院时美托洛尔处方剂量之间关系的研究，共纳入了1280名患者，其中34%的患者处方200mg美托洛尔，46%的患者处方100mg美托洛尔，20%的患者处方50mg美托洛尔。研究显示不同剂量组的5年死亡率在200mg组最低，为24%，100mg组和50mg组分别为33%和43%，说明不同剂量倍他乐克?的生存获益不同。给予个体化足量治疗，患者获益更大。 有创治疗：血管重建 慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。 PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。 药物是慢性稳定性心绞痛的主要手段，大多数患者无须接受血管重建治疗。 There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical-therapy group. The 4.6-year cumulative primary-event rates were