冠脉介入诊疗并发症,及其处理精选.ppt

冠脉介入诊疗并发症及常见问题 * 穿刺相关并发症 位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内或过外 血肿/动静脉瘘 麻醉相关：普鲁卡因过敏、麻醉药注入血管、麻醉药注入量过多或过少、针头损伤血管 操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不恰当强行送钢丝 损伤血管/致穿刺失败 反复穿刺血肿尤其是在同时应用抗凝和抗血小板药物时 * 穿刺相关并发症 动脉压迫不当 包扎不当 压迫或制动时间不足、患者配合欠佳、频繁或剧烈咳嗽、不适当使用抗凝药、术后用溶栓药 患者自身因素：肥胖、皮下组织疏松、动脉硬化、动脉迂曲、出凝血机制障碍（凝血酶/血小板5万/MM3） 静脉曲张胸主动脉腹主动脉或髂总髂外动脉严重狭窄 挠动脉穿刺ALLEN试验 * PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿 一般留置鞘管4-12小时（择期PTCA、P-PTCA，RESCUE PTCA） 原因 术中反复更换鞘管 使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤 抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后 多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁 鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲 患者同时存在有出凝血功能障碍 * PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿 消除可能存在的出凝血功能障碍 调整抗凝药物用量 肝素 ACT 200-250秒 低分之肝素 观察 更换更大直径的鞘管 去除鞘管，压迫止血、加压包扎 成分输血 * 血肿的处理 急性期 挤压、抽吸、观察、外科修补损伤血管一并取出血肿 慢性期 热敷、理疗、观察、外科取血肿 注意全身情况，必要时输血，防止感染 * 穿刺部位感染 原因 局部血肿 抵抗力低下 无菌观念差 肥胖、出汗 压迫动脉用力过大，造成局部皮肤破溃 * 穿刺部位感染 处理 去除血肿 局部清创，保持局部干燥 局部应用消毒剂（龙胆紫、碘伏、碘酊） 全身应用抗生素 加强营养，提高肌体防御能力 * 动静脉瘘 临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有震颤，听诊有连续血管杂音 原因：穿刺点选择不当或/和动脉迂曲，穿刺针经动脉进静脉或经静脉进动脉，多发生在放置鞘管后 处理 首选非手术疗法—压迫 手术疗法 * 外周血管损伤 穿刺位置过低，放置动脉鞘管时造成股动脉分支损伤 穿刺血管时，穿刺针顶端不在血管内或部分在血管内，送钢丝时损伤局部血管。应注意穿刺针尾部回血和穿刺针斜面指向 患者外周血管迂曲和/或狭窄，送钢丝和/或导管时损伤血管 原发血管夹层，行导管检查时，加重夹层 误操作：导管走行于导引钢丝前方；导引钢丝硬头一端在导管前方；导管顶端或表面不光滑，损伤血管；IABP球囊向外滑脱；取异物；导管回撤过快 * 外周血管损伤 处理 注意损伤血管下游血压和组织器官供血情况（皮肤颜色、知觉、活动、血管搏动及皮温），受累严重，外科手术，反之，观察 注意损伤血管局部情况，如果已经破溃或有破溃迹象，外科修补 * 导管打折、导管和导丝打结或离断 导管打折多见于重复使用导管、血管迂曲等情况，壁薄的大腔导管更容易发生 导管和导丝打结多见于导管顶端在心腔内盘绕过多 导管和导丝离断常见于重复使用导管或操作粗暴等情况下，尤其在使用福尔马林反复/长时间熏过的导管时 养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的习惯 * 动脉栓塞 栓子来源 血栓 导丝、导管、造影剂、近端血管 粥样斑块 异物 棉絮、导丝或导管片段、支架 气栓 * 动脉栓塞 栓塞部位 颅脑 心脏 肢体 肾脏 反常栓塞：静脉系统栓子 右心房 穿过未闭的卵圆孔 左心系统 外周动脉栓塞 * 肺栓塞 高凝、卧床、肢体制动、加压包扎、下肢静脉曲张 临床表现：胸闷憋气、胸痛，猝死，心电图SI、QIII、TIII * 血管迷走性晕厥 诱发因素：劳累、紧张、疼痛、入量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物 表现 头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗 心率慢和/或血压低 诊断及处理:先摸脉搏,病情平稳后再测血压 弱/无，多巴胺5-10mg i.v.,加快补液,必要时,多巴胺2-10μg/Kg/min维持 慢,阿托品0.5-1.0mg i.v.或多巴胺5-10mg i.v. * 心衰恶化加重 原因 平卧 回心血量增多 精神紧张,心率增快 输液 造影剂 处理 消除病人顾虑,减少液体入量,简化造影过程,必要时,适当使用强心剂、利尿剂和扩血管药物 * 造影剂过敏或毒性反应 表现 恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等 预防 注意食物或药物过敏史，尤其是碘剂过敏史 碘过敏试验：必要时先行球结膜滴注试验，后行静脉推注试验 常备气管插管装置 碘造影剂替换剂—二氧化碳 对症治疗及抗过敏治疗： * 冠脉介入对造影剂的要求 与外周介入不同 造影剂分类 离子型：多高渗，多抗凝 非离子型：多等渗，多促凝 浓度 * 支架不到位（Stent Dislodgement