压疮护理评估记录单.doc

压疮评估护理记录单 科 室 床号 姓名 性别 年 龄 住院号 入院日期 入院诊断 出院日期 一、患者一般情况 神志：口不清 口嗜睡 口昏迷 营养：口一般 口消瘦 口肥胖 口恶病质 体位：口自如 口被动 口强迫 饮食：口正常 口食欲减退 口限制饮食 口禁食 口鼻饲饮食 四肢活动：口自如 口障碍 口偏瘫 口畸形 其他：口疼痛 口石膏固定 二、压疮危险因素评估（Norton评分） 项目/分值 4 3 2 1 身体状态 很好 一般 较差 很糟 精神状态 灵敏 冷淡 混乱 昏迷 活动能力 可自由走动 步行需帮助 轮椅 卧床 灵活程度 不受限 轻微受限 非常受限 完全受限 失禁情况 没有 偶尔 经常尿失禁 大小便失禁 评分总分范围5-20分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。 评估分值：14-20分为低度危险，≤14分为中度危险,≤8分为高度危险,≤5分以下为极度危险。 3、评分结果≤5分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。 4、评分结果≤8分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每日填写压疮评估护理记录单。 5、评分结果≤14分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每周填写压疮评估护理记录单，长期住院病情稳定的患者在第二个月开始每月填写一次，病情变化随时记录。 三、动态评分 日 期 时 间 皮肤 情况 Norton 评分 压疮评估 护理措施 效果 评价 护士签名 发生压疮部位 面积 cm2 分期 采取的护理措施： 每班检查皮肤情况 2.鼓励患者适当活动 3.给予定时翻身，减少组织压力 4. 使用气垫床 5.正确使用石膏夹板和绷带 6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕 7.促进局部血液循环 8. 改善机体营养状况 9. 健康教育指导10. 保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑 11.避免摩擦力和剪切力的作用 12.创面换药13. 效果评价：1.痊愈 2.好转 3.无变化 4.面积扩大 5.其他部位新发压疮 压疮评估护理记录单 科 室 床号 姓名 性别 年 龄 住院号 入院日期 入院诊断 出院日期 一、患者一般情况 神志：口不清 口嗜睡 口昏迷 营养：口一般 口消瘦 口肥胖 口恶病质 体位：口自如 口被动 口强迫 饮食：口正常 口食欲减退 口限制饮食 口禁食 口鼻饲饮食 四肢活动：口自如 口障碍 口偏瘫 口畸形 其他：口疼痛 口石膏固定 二、压疮危险因素评估（Norton评分） 项目/分值 4 3 2 1 身体状态 很好 一般 较差 很糟 精神状态 灵敏 冷淡 混乱 昏迷 活动能力 可自由走动 步行需帮助 轮椅 卧床 灵活程度 不受限 轻微受限 非常受限 完全受限 失禁情况 没有 偶尔 经常尿失禁 大小便失禁 循环 毛细血管再灌注快 毛细血管再灌注慢 轻度水肿 中度至重度水肿 体温 36.6-37.2℃ 37.2-37.7℃ 37.7-38.3℃ 38.3℃ 药物使用 未用镇静剂和类固醇药物 使用镇静剂 使用类固醇药物 使用镇静剂和类固醇药物 总分范围5-20分.评估值：≤14分，则病人有发生压疮的危险；≤ 8分高度危险； ≤5分极度危险； 评分结果≤8分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。评分结果≤12分者需每日评估记录；评分结果≤14分者每周评估两次病情发生变化随时评估。 三、动态评分 日 期 时 间 皮肤 情况 Norton 评分 压