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编号： 工伤认定申请表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 填 表 日 期： 年 月 日 陕西省劳动和社会保障厅监制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家工伤定点医疗机构，但须从劳动保障部门公布的工伤定点医疗机构名单中选择。 8、用人单位未参加工伤保险的，个人参保电脑编号、工伤参保登记证号两栏不填。 9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的受伤后初诊病历、住院病历、诊断证明书或职业病诊断鉴定书。职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。 属于下列情形之一的，应提供相关的证明材料： （一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明； （二）工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工 作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料及安全监督部门事故处理的材料结论； （三）因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明，人民法院的判决书或者其他有效证明； （四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明；发生事故下落不明认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明； （五）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的责任认定书或者其他有效的法律文书等相关证明； （六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； （七）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上有关部门出具的证明； （八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会作出的旧伤复发的鉴定证明； 11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。 14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况和受理的意见。 职工姓名 性别 出生年月日 身份证 号码 家庭地址 个人参保电脑编号 电话 所在市县区街道镇 邮编 工作单位 电话 单位地址 邮编 法人代码 所在区、县、街道、镇 工伤参保登记证号 经办人 联系电话 劳资部门联系电话 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 用工形式 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害岗位 接触职业 危害时间 职业病名称 申请工伤或视同工伤 工伤定点医疗机构名称 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：