哮喘的分类与分型.doc

第一节概 述 随着对支气管哮喘的免疫学、细胞生物学、分子生物学研究的不断深入，近年来有关支气管哮喘的定义、发病机理、病理生理学等基本概念均作了较大的修改，有关支气管哮喘的分类学也随之发生改变，过去已使用了几十年的有关外源性哮喘和内源性哮喘的经典分类方法虽然仍在沿用，但已有许多作者对这种分类方法提出了异议，并提出了一些新的分类方法。迄今为止新的、统一的分类方法也没有建立，实际上在目前对支气管哮喘的发病机理的研究尚未明确的情况下，要建立一种完美的分类方法是不可能的。本章将对支气管哮喘的经典分类方法和目前一些不太成熟的分类方法进行介绍，并将讨论一些常见类型的支气管哮喘的发病机制的研究进展以及探讨对哮喘防治的某些指导作用。 一、经典的分类方法 鉴于多年来世界各处的哮喘病学家对支气管哮喘的病因和发病机制认识的不同、对支气管哮喘的病理生理学观点的差异和对支气管哮喘认识的角度不同，有关支气管哮喘的分型迄今为止仍有较大争议，自从40年代初期Rackemann提出了把支气管哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘以来至90年代以前的几十年里，国际上一直将此种分类方法作为支气管哮喘的主要分类方法。 (一）外源性哮喘 外源性哮喘(extrinsic asthma)包括变应性哮喘（亦称过敏性哮喘）、职业性哮喘、药物性哮喘和食入性哮喘等，近年来把运动性哮喘也归于外源性。外源性哮喘中的绝大多数患者有特应性素质或有家庭过敏史，经常伴有过敏性鼻炎、湿疹和荨麻疹等过敏性疾病，病人的气道呈高反应性。哮喘的发作通常与环境因素如接触尘螨、花粉、霉菌、室尘、化学物质、工业有机尘、药物和食物等有密切关系。外源性哮喘的病人中的绝大多数是从儿童期开始发病，症状多呈季节性发作，或常年性发作季节性加重，发作也可与环境有密切关系。特异性皮试和特异性IgE呈阳性反应，吸入变应原可以诱发速发相哮喘反应或迟发相哮喘反应。 （二）内源性哮喘 内源性哮喘(intrinsic asthma)包括感染性哮喘、月经性哮喘、妊娠性哮喘以及阿司匹林哮喘。由于内源性哮喘的发病机理至今尚不明确，所以治疗的效果欠佳，预后也较差。但内源性哮喘与外源性哮喘一样，也存在着气道高反应性。这些病人的发病多在体质虚弱、营养不良、内分泌改变、精神因素或其他因素的影响的基础上，呼吸道受到细菌或病毒的侵袭，气道粘膜上皮被破坏而导致气道高反应性，引起哮喘的发作。内源性哮喘病人多在40岁以后发病，通常呈常年性发作，与季节关系不大，所谓的类固醇依赖型哮喘的比例也较多。近年Mattoil等(1991)探讨了所谓“内源性哮喘”病人的支气管肺泡灌洗液的变化，发现嗜酸细胞数目和活性淋巴细胞数目均增加，蛋白总量、白蛋白、纤维素、GM-CSF、IL-1β、IL-6的水平均较正常人增加，但遗憾的是没有与外源性哮喘进行对照和比较。 Marini等(1992)对内源性哮喘和外源性哮喘的支气管肺泡灌洗液中的细胞因子的种类进行了比较，发现外源性哮喘的灌洗液中的IL-4、IL-5的水平明显增高，Th2细胞的活性增强。而内源性哮喘病人的IL-5和IL-2水平增加，而IL-4并不增加，同时灌洗液中的淋巴细胞IL-5的mRNA表达增加，Th2细胞的活性没有增加。某些作者认为内源性哮喘的发生与IL-2有密切关系。 虽然有关外源性哮喘和内源性哮喘的分类方法已经延续了几十年，但是近年来许多作者对此种分类方法提出异议，认为从分类学的角度分析，这种分类方法不甚确切甚至是不科学的，例如把感染性哮喘归类于内源性哮喘，而近年来已发现包括病毒、细菌、支原体在内的感染源既可作为感染因素诱发气道炎症和气道高反应性而导致哮喘，又可作为变应性因素诱发哮喘。现在许多呼吸道病毒可以诱发机体产生特异性IgE，提示变态反应也参与了感染性哮喘的调节。而外源性哮喘的发病虽然与环境因素有着密切关系，但机体的遗传基因导致的特应性素质( atopy)等内在因素在外源性哮喘的发病中占据了更加重要的作用。笔者认为无论内源性哮喘还是外源性哮喘，其病理学改变均以气道炎症为主要特征，内源性哮喘和外源性哮喘均有内源性因素和外源性因素，均存在着局部病变和全身机能异常，只是各自所占的比例不同。外源性哮喘病人的体内的内环境肯定存在着不同程度的异常，其全身机能异常涉及到遗传学、免疫学、病理生理学和神经反射机制等，以过敏性素质为主要发病基础。而内源性哮喘在其全身机能异常包括体质衰弱、神经机能紊乱的基础上，其发病机制也均与I型变态反应有密切关系，部分哮喘的发病还呵能涉及到Ⅲ型变态反应。可以认为内源性哮喘以“内因”为主，“外因”为辅。而外源性哮喘则以外源性因素为主，“内因”也起着重要作用。笔者还认为从所有诱发支气管哮喘的外源性因素和内源性因素来看，内源性因素是两类支气管哮喘发病的主观因素，外源性因素是客观因素，两种因素综合作用才可能